文/李云林周建 田宏 鲍民 王慧 徐欣 栾国明

目的 探讨儿童颅内错构瘤与癫痫的关系以及外科治疗方法。

方法 回顾性总结3例儿童颅内错构瘤与癫痫病例。其中男2例,女1例。年龄5～5.5岁。初发病年龄自出生后1月余～5月。首发症状均为癫痫，其中2例为痴笑性发作伴其他症状(错构瘤分别位于下丘脑区域)，1例为愣神、点头的全身性发作(错构瘤位于左侧颞叶内侧)。3例均无性征发育异常。治疗方法:翼点入路1例、经胼胝体-穹隆间入路1例、经额-颞开颅1例。术中均进行脑皮质和错构瘤部位的脑电图监测，3例均有脑皮质致痫样放电，2例在错构瘤部位有明确棘波发放。

结果 颞叶内侧错构瘤全切1例,下丘脑错构瘤大部切除2例，术后均无并发症。经过10至15月的随访,2例癫痫发作明显减少(Engel-IIa级),1例癫痫发作程度减轻，但仍有发作(Engel-III级)。

结论 儿童错构瘤所致的癫痫，均为药物难治性癫痫。外科手术可减轻、甚至能完全控制癫痫发作。

关键词：儿童、颅内错构瘤、癫痫、外科治疗

颅内错构瘤并非真正的“肿瘤”，而是一种罕见、好发于下丘脑及其邻近部位的先天性脑发育异常。它常见于婴幼儿、学龄前儿童，临床症状与肿瘤的性质、位置、大小有关。绝大多数病例首发症状为性早熟和癫痫发作【1】;部分病例表现为神经、行为异常和智力障碍;少数病例合并其它发育异常，如多指、面部畸形、心脏缺陷等;极个别病例可无任何症状。由于该病例发病率低，临床非常少见，检索2006年12月以前的国内外文献，病例数在10例以上的仅有十余篇。

临床资料

1、病例-1，宋××，男性，5岁，病史近5年。患儿出生后5月即开始发病，每次均为无诱因的短暂性、暴发性痴笑。发笑3-5声后突然停止，然后出现肢体抽动。每次抽动不超过1分钟，每天发作4-6次。病后2年出现脾气暴躁、多动、乱咬衣服等精神行为异常，反应能力低于同龄儿童。曾服用德巴金(VPA)、得理多(CBZ)等4种抗癫痫药物(AEDs)，均无明显效果。查体：神清、多动、不语，查体不合作。计算力、记忆力偏低。外生殖器等性征发育未见异常。MRI见图1-2。头皮视频脑电图(V-EEG)发现，在发作间期和发作期，双侧额叶均出现高波幅的1-1.5Hz棘慢波，以左侧额叶明显(图2-3)。后诊断为“下丘脑错构瘤-痴笑性癫痫”。手术行右侧翼点入路，解剖外侧裂后，经视神经-颈内动脉-动眼神经间隙到下丘脑区域，肿瘤位于Ⅲ脑室底。浅麻醉状态下行皮质电极和肿瘤内深部电极脑电图监测，额、颞叶皮质散发棘波，肿瘤内有局限性异常放电。经上述间隙大部切除肿瘤(图-)。手术后服用曲莱600mg/d，随访15个月，未发现痴笑发作，但偶有肢体抽动。多动、乱咬衣服等异常行为消失，计算力有所好转。出院后1年余体重增加8Kg左右，性征发育未见异常。

2、病例-2，张×，男，5岁6月，病史5年余。患儿出生后3月即出现双眼发直、向上凝视，口唇青紫，严重时颈项向后强直，四肢伸直。发作多在晨起睡醒后，几乎每天均有，每次发作持续10余秒。1年半后发作形式改变为突然双眼凝视、头向前倾、双上肢向前伸直。每次持续几秒种不等。有时在发作前，父母可听到患儿腹部有肠鸣音，随后呕吐。曾服用妥泰、VPA等AEDs，无明显效果。查体：神清、躁动，言语不流利，智力发育差，查体极不合作。外生殖器未见异常。CT及MRI见图(4-5)。V-EEG可见全部导联异常放电：发作间期为1.5-2.0Hz的慢棘慢波，发作期为阵发性快节律。住院后诊断为“症状性 Lennox-Gastaut 综合征(LGS),左颞叶内侧病变”。手术行左额颞开颅，浅麻醉状态下监测额颞叶皮质及病变深部电活动情况，发现均有明显棘波发放，无先后次序。切除左侧颞叶内侧病变及颞叶内侧结构后，探察下丘脑区域未见异常。术后每天服用 VPA 500mg和氯硝西泮 2mg，随访10个月，仍有每周2-3次的“点头样”发作。智力改善不明显。

3、病例-3，庄××，女性，5岁4月，病史5年余。患儿出生后40天即出现似笑非笑症状。表现为突然瞪大双眼、面色发红、喉咙发出“咯咯”声，持续几秒钟自行缓解，每天发作数十次。1岁后发作次数减少到每天5-6次，但“咯咯”样痴笑症状变得明显。发笑期间无意识障碍，笑后不语。住院前8月出现笑后肢体强直阵挛、尖叫，发作后乱语，有时反复说某个词或一句话。同时，精神行为出现异常，如无诱因哭闹、发脾气等。服用CBZ后全身性发作消失，但痴笑发作同前。查体：神清，查体合作。语言表达逻辑差，注意力不集中，计算力差。外生殖器发育未见异常。MRI见图( )，V-EEG可见全头异常放电，以右颞顶枕棘慢波明显。后诊断为“下丘脑错构瘤-痴笑性癫痫”。手术行右额开颅、胼胝体-穹隆间入路，解剖第III脑室后到下丘脑可见肿瘤。浅麻醉状态下行皮质电极和肿瘤内深部电极脑电图监测，脑皮质和肿瘤内均有异常放电，后者发放频率大于前者。显微镜下大部切除肿瘤。手术后服用曲莱600mg/d，未见痴笑性发作。在13个月的随访期间，偶有一过性的喉咙发声，无肢体抽动。脾气等精神行为无变化，计算力略有好转。到目前为止，性征发育未见异常。

讨论

错构瘤可发生于身体的多个部位，如肝脏、肺脏等，是正常组织中的“异位肿块”，不具有肿瘤的侵袭性、进行性生长等特性。颅内错构瘤多见于下丘脑及其周围区域，少见于脑的其它部位【2】。本组中病例-2可见肿瘤位于左侧颞叶内侧。Diaz等【3】认为，它多形成于妊娠第35-40天，组成肿瘤的神经细胞类似于灰结节中的神经组织，并伴有正常胶质细胞。在1990年的WHO中枢神经系统肿瘤分类中，错构瘤属于囊肿和类肿瘤病变。从中枢神经系统发育过程看【4】，颅内错构瘤是一种神经管闭合不全的脑皮质发育异常(Malformation of cortical development MCD)，其形成于神经组织的移行和分布过程中。

80-90%的颅内错构瘤发病于婴幼儿期和学龄前儿童，极少数在成年人发病。其临床症状主要与肿瘤位置、大小和瘤内成分有关。Arita【5】等认为，肿瘤附着在乳头体和/或垂体柄后方，上缘未影响III脑室底者，为下丘脑旁型;而肿瘤自垂体柄水平向上下生长，影响III脑室底部的位置或肿瘤伸向脚间池内者，为下丘脑内型。前者主要表现为性早熟，后者则以痴笑性癫痫为主，亦可伴有性早熟。罗世祺等【6】总结76例病例，性早熟者占40.8%(31/76);癫痫发作者占32.9%(25/76)。

1、癫痫发作是颅内错构瘤的主要临床症状之一，发作形式主要为痴笑性癫痫。该类癫痫的特点是短暂、反复、暴发性的“傻笑”、“咯咯样笑”，笑后出现语言障碍和其它类型癫痫发作，如失神、肢体强直、肌阵挛等。一般的，该类癫痫发作时间短(一般小于30秒)、次数频繁(每日在数十次)。发作前无诱因，发作中无意识丧失。Gascon【7】认为痴笑性癫痫符合下述特征。A、反复发作性及刻板性;B、无外界诱因; C、可伴发其它类型的癫痫;D、发作期或发作间期有脑电图的异常;E、无其它原因的病理性发笑。发病初期，由于家属对本病不了解或不认识，认为患儿生性乐观，甚至认为是“快乐婴儿”。分析本组病例，由于病变位置不同，病例-1、3主要表现为频繁的痴笑性癫痫发作;而病例-2则以LGS症状为主。

认真、仔细地观察婴幼儿时期的发笑，是早期发现该病的关键。正常患儿的笑，多与周围环境、陪护人的心情等有关。患儿笑后有微笑，笑中、笑后无言语障碍。而痴笑性发作与周围环境等无关。

2、痴笑性癫痫发作的确切机制尚不明了。目前多认为与肿瘤可分泌异常生物活性肽、肿瘤内在的致痫性、肿瘤占位效应有关。Munari【8】、Tassi、Cascino GD【9】等为证实错构瘤自身的致痫性，曾采用立体定向技术将电极插入肿瘤内，检测到痴笑发作时的异常放电严格局限于肿瘤内。而其它类型的发作则与异常放电的扩散部位有关。棘波发放次序为先深部电极再皮质电极。在本组病例中，手术暴露肿瘤后，将深部电极直接插入肿瘤内、条状电极置放于脑皮质表面，以检测癫痫波发放情况。所有病例均有发作间期的异常放电，病例-3的肿瘤内棘波发放明显频繁于周围皮质，但先后次序不好鉴别。由于术中麻醉药物的影响，只能监测到间歇期放电，没能确定癫痫起源。

3、颅内错构瘤可合并其他发育畸形。总的来说，约10%的颅内错构瘤患者可合并胼胝体缺如、蛛网膜囊肿和其它类型的MCD(如灰质异位、皮层发育不全)等中枢神经系统发育异常。另外，还可见心脏缺陷、多指(趾)和面部畸形、Pallister-Hall综合征(垂体功能低下、肛门闭锁、多指)等【6】。本组病例-3可见双侧颞极蛛网膜囊肿。

4、癫痫伴发的其它症状。频繁癫痫发作，长期、大量服用AEDs，错构瘤伴发其它脑发育异常等，是引起患者精神、情绪、行为异常的主要原因。这些症状包括脾气暴躁、多动、严重者可伤人毁物，部分患儿随病情恶化可出现进行性智力减退。本组3例患者均有上述表现，尤以病例1、2明显。

5、引起痴笑性癫痫的除了下丘脑错构瘤以外，累及III脑室底部的其它疾病，如胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、甚至动脉瘤等均可引起。但后者引起痴笑性癫痫的比例和可能性要远远小于前者。

6、颅内错构瘤和癫痫的治疗。正如脑其它发育异常导致的癫痫发作一样【10】，颅内错构瘤导致的癫痫发作，多为药物难治性癫痫。复习文献【6、11】，外科手术或γ刀放射治疗可有效缓解、甚至控制癫痫的临床发作。

通过外科手术切除肿瘤，是控制癫痫发作的有效方法之一。病史越短、肿瘤自身的致痫性越强，术后效果越好。对类似病例2或下丘脑旁型者，额颞或翼点入路多能全部切除肿瘤;对下丘脑内型者，可经大脑纵裂、胼胝体-穹隆间入路切除病变。但是，由于病变为正常组织的“异位肿块”，从颜色和质地上，很难区分与下丘脑、Ⅲ脑室等重要结构的界限。因此，手术中只能凭术者感觉和娴熟的解剖来切除肿瘤，很难做到真正的全部切除。一般的，这些病变比正常脑组织质地稍韧，少部分可有囊化(如病例1)。术后病理多为神经元等结构，只不过构成成分有一定区别。

γ刀放射治疗可破坏错构瘤内部结构。Regis【11】等认为，周边放射剂量在17Gy以上者，可有效控制癫痫发作。另外，Murphy【12】等报道，迷走神经刺激术也可治疗颅内错构瘤引起的癫痫发作。由于这些方法的病例数较少，长期效果有待进一步观察。

手术后继续服用AEDs是一个非常重要的治疗环节。在癫痫和癫痫发作的分类中，痴笑性癫痫属于症状性部分性发作。因此，选择合适的AEDs很有必要。理论上讲，得理多、曲莱等药物可有效控制该类癫痫发作。再加上手术对致痫灶、致痫通路的部分毁坏，该类患者会有一个较好的、长期治疗效果。