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责任血管为岩静脉的原发性三叉神经痛的显微血管 减压术一例伴文献复习

2020-11-20 16:52 作者:医助小雨

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三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是最常 见的颅神经疾病之一,是一种发生于三叉神经所支配 区域的神经源性疼痛,由于疼痛程度极其剧烈,可对 患者的身心造成严重且持久的影响。目前的药物主要 是卡马西平,但无法达到足够的长期有效的镇痛效果 或伴有严重不良反应。因此,选择合适的外科治疗手 段,对于有效地治疗三叉神经痛,改善患者的生活质 量,降低家庭和社会负担具有重要意义。原发性三叉 神经痛指的是影像学检查未发现肿瘤等继发性因素 压迫三叉神经的三叉神经痛,是最常见的三叉神经痛 类型。 

1934年Dandy最先揭示了原发性三叉神经痛的 原因,其发病是由于三叉神经颅内段受到附近血管的 压迫所引起。此后Jannetta于1967年率先报道了使 用显微血管减压术治疗原发性三又神经痛。三叉神经 微血管减压术是治疗原发性三又神经痛的方法之一, 术后在90%以上,被认为是长期控制疼痛效 果最佳的非毁损治疗方式。 

早期认为,三叉神经痛的责任血管多数为后颅窝 的动脉压迫,之后逐渐认识到静脉压迫的重要性。目 前认为三叉神经痛常见的责任血管依次是小脑上动 脉,小脑前下动脉、小脑后下动脉,基底动脉、岩静脉 及上述动静脉的多血管压迫。岩静脉,又叫Dandy静 脉、“岩下静脉”,其悬于蛛网膜下腔 ,是指注入到岩 上窦的静脉,脑桥小角池为其起源地,可接受脑干来 的半球下静脉,脑桥横静脉,小脑半球上静脉,小脑 上脚静脉等,是三叉神经微血管减压术、听神经瘤等 术中必须重视的重要静脉干。岩静脉系统是与三叉神 经解剖关系密切的静脉系统,同时也是文献报道中较 为常见的造成三叉神经痛的责任血管。

1.患者简介:患者女性,53岁,以“右侧面部疼痛 5年余,加重1年”为主诉,于2020.05.30入院.患者5年 前出现右侧鼻翼下部疼痛, 开始口服卡马西平,疼痛 频率及程度减轻。1年前疼痛加重,范围扩展至右侧 鼻翼及眼睑部,服用卡马西平效果不佳。近2个月疼痛更加,频率逐渐频繁,疼痛不可耐受,表现为持续 刀割样疼痛,疼痛范围扩展至右侧鼻翼,眼睑,面部 及耳根部,吃饭、刷牙及洗脸时诱发。入院时服用卡 马西平200mg一日三次。

2.体格查体:右面部痛觉过敏,触右侧鼻翼触可 诱发右侧面部剧烈疼痛,神经查体:咬肌及颞肌收缩 有力,额纹及鼻唇沟对称;双耳听力粗测未见异常, 耸肩有力,伸舌居中。四肢活动自如肌力V级,肌张力 正常。

3.术前检查:MRI(3DTof)右侧三叉神经旁未见 明显血管压迫(图1)。

4.手术情况:应用三叉神经显微血管减压术,采 用枕下乙状窦后入路,取耳后直切口,切口长度约 6cm,枕上项线上2cm,枕上项线下4 cm,发际内1cm (图2)。形成大小2.5x2.5cm游离骨瓣,硬膜暴露上 界达横窦下缘,外侧界达乙状窦前缘,沿横窦和乙状 窦交角T型切开硬脑膜,牵开小脑半球,释放脑脊液 后,探查三叉神经全长,未见明显的动脉压迫,但可 见岩静脉与三叉神经关系密切(图3)。全程松解蛛网 膜,解除岩静脉对三叉神经的压迫(图4),因二者分 离确切,未填塞Teflon棉。严密缝合硬膜,还纳骨瓣, 常规关颅。

5.术后恢复:患者术后面部疼痛立即消失,触及 右侧鼻翼,面部等处无疼痛出现,无颅神经功能损 害,术后7日拆线出院。

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讨 论 

原发性三叉神经痛是一种三叉神经分布区发作 性剧烈疼痛。患者不仅痛苦难受,而且严重影响患者 的生活质量。造成巨大的生理压力。显微外科的发 展,为三叉神经痛的治疗提供了更好的方法选择和技 术保证。显微血管减压术是目前公认的治疗三叉神经 痛最好的治疗模式,既可消除疼痛,又可以保护颅神 经功能,然而手术风险和并发症又让许多患者望而生 畏。术中岩静脉的处理得当与否直接影响术后并发症的发生情况,因此,如何提高手术质量和减少并发症 的发生是神经外科医生的挑战。

对三叉神经痛病因的有益的探讨最早可追溯到 1934年,美国Dandy教授首先描述的小脑上动脉与 三叉神经根的关系,并推测疼痛可能与之相关。1959 年Gradner教授开展了第一例真正意义上的显微血 管减压术(MVD)取得了好的效果。1967年美国 Jannetta教授大量开展了显微血管减压术(MVD), 并取得了良好的临床效果。并提出了MVD的概念得到 了广泛的普及和认可。经典的MVD是通过枕下乙状窦 后开颅去探查并解除三叉神经受到压迫的手术方式。 可以提供超过其它治疗方式的良好的长期的控制疼 痛效果。多个中心的临床报道显示,首次MVD的疼痛 缓解率为80.3%~-96%。chakravarthi等报道的一项 回顾性研究发现,经过平均28个月的随访,92.5%的 患者术后达到了疼痛治愈。另一篇由Pollock等人发 表的报道中,在长达平均38个月的随访研究中,85% 的患者能保持疼痛控制满意的疗效。静脉型TN的 MVD 手术较动脉型TN要低。在疼痛由阵发性 演变为持续性的患者中,MVD手术可以提供显著的疼 痛缓解效果,尤其是对于阵发性的疼痛成分,但如果 持续性成分占到疼痛的50%以上,则难以达到疼痛完 全缓解。 

尽管MVD是TN外科治疗方法中最具侵袭性的一 种,但具有经验的医生做这类手术术后并发症发生率 相对较低,严重并发症发生率为4%。在大医院和外 科医生人数多的医疗机构做MVD手术,并发症发生 率较低,死亡率较低。MVD术后有1.6%~22%患者出 现三叉神经功能障碍,其中约有一半的病例是短暂性 的。面部瘫痪发生率在0.6%-10.6%,一部分瘫痪症 状随着时间的推移可以改善。听力障碍的发生率为 1.2%~6.8%,通常与术中牵拉小脑半球或前庭蜗神经 有关,术中监测脑干听觉诱发电位可能有助于减少这 种并发症的出现。约2%的患者术后出现无菌性脑膜 炎。脑积水发生率为0.15%。脑脊液漏发生率为 1.5%-4%。小脑半球梗塞或血肿发生率在 0.075%至 0.68%之间。对于不同类型的责任血管,减压的难度 不同,手术风险性也不同。相对于常见动脉血管作为责任血管的MVD手术,静脉压迫导致TN的MVD手术 的难度和风险性更大。 

在静脉压迫的原发性三叉神经痛患者中,一般认 为岩静脉是责任血管。岩静脉是后颅窝的重要引流静 脉,主要将小脑半球和脑干的静脉血引流至岩上窦和 岩下窦,根据汇入静脉窦的不同,分为岩上静脉和岩 下静脉,其属支的数目、走行以及汇入静脉窦的位置 个体差异较大。总体而言,岩静脉及其属支多位于三 叉神经外上方,因此该静脉及其属支就有可能成为责 任血管,并且在实施乙状窦后入路三叉神经微血管减 压术时,岩静脉及其属支有可能遮挡手术人路。由于 岩静脉的解剖特点,当其主干或属支成为责任血管 时,术中情况较单纯的动脉压迫更显复杂。

主要体现 在:

(1)出现多支压迫的可能;

(2)静脉走行变化大可能 存在无法分离的情况;

(3)出现静脉和神经粘连严重的 情况。这些特点给手术带来了一定难度,盲目处理有 可能损伤岩静脉。而对于岩静脉回流完全中断是否会 造成严重后果的研究中,不同的学者之间观点不同, 曾有学者认为小脑回流静脉吻合丰富,静脉血可通过 其他静脉引流而不至于引起小脑和脑干的梗死。但更 近的研究认为,岩静脉血流中断可能引起小脑半球和 脑干的梗死。故在一般情况下,目前主张在能够保留 岩静脉主干的情况下尽可能给以保留,如有必要可对 其属支进行离断。但无论何种操作,都应避免引起岩 静脉主干回流受阻。

术中遇到静脉压迫时,首先理清 岩静脉主干及属支的走行,分离切开周围蛛网膜有助 于看清静脉解剖,同时也有助于游离岩静脉主干以避 免牵拉过程中引起撕裂,然后辨认与三叉神经接触的 静脉,判断哪些静脉需要处理,并确定处理的方法, 能够保留的静脉尽量保留,确实难以保留的,在保护 好周围静脉的前提下用微小电流电凝切断,避免周围 静脉因热力损伤而引起管腔闭塞。

由于三叉神经周围 动、静脉的解剖特点,一旦出现动静脉混合压迫,静 脉遮挡动脉较为多见。在手术过程中大多数情况下首 先处理静脉,后处理动脉。这样做不但出于解剖特点 的限制,也为了更好地处理动脉。


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