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石祥恩教授血管搭桥新术在国际产生重要影响

2017-01-06 12:56 作者:三博脑科医院

(通讯员 李亚静)日前,首都医科大学三博脑科医院首席专家石祥恩教授的论文“血管搭桥治疗复杂颅内动脉瘤的技术应用和93例治疗经验”在欧洲神经外科综述(Neurosurgical Review)发表,报告在美国MDLinx ® Surgery2014年10月文献检索库神经外科67种杂志中,排在检索引用率最高的前10篇文章中的第五位。

论文摘要是:尽管显微外科技术和血管内介入技术有了很大的进步,但神经外科对复杂动脉瘤的治疗仍是挑战。从2004年到2013年七月,石祥恩教授用颅内搭桥治疗93例颅内动脉瘤患者,其中桡动脉移植58例、大隐静脉移植16例、颞浅动脉搭桥13例、枕动脉搭桥6例。有32例巨大动脉瘤搭桥后,孤立并解除压迫;22例夹层、蛇形或巨肠形动脉瘤,行远端搭桥,近端阻断,动脉瘤张力减小,避免了动脉瘤穿通动脉缺血和神经功能缺失;39例动脉瘤仅行动脉瘤孤立术。术后造影显示91例搭桥血管开通,89例动脉瘤消失,2例血管造影没有显示开通搭桥血管,有例有脑梗塞,1例无症状。术后1月观察,88例恢复良好,4例生活需要护理,1例脑干梗塞死亡。术后77例得到3月到3年的随访。72例生活正常,4例生活需要护理,1例死于它病。最终结论指出,复杂动脉瘤存在巨大挑战,需要手术和介入医生慎密计划,制定个体化方案。血管搭桥技术是能保护供血动脉和穿通动脉开通的重要技术。利用颌内动脉作为捐献动脉,具有接受血管距离短、血管直径大的优点,是一种有效的搭桥方法。

论文发表后,得到了著名的神经外科血管搭桥专家、美国加利福尼亚大学神经外科主任——劳顿教授(Michael T. Lawton, San Francisco, USA)的评论(Comments),他对论文给予高度评价,并提出了自己的见解。

图一

劳顿教授在评论中说:“石祥恩教授报告了用血管搭桥技术并通过孤立、切除和近端阻断治疗93例复杂动脉瘤,使患者得到极好的血管搭桥通畅率和手术后效果。验证了血管搭桥技术在治疗复杂动脉瘤中的重要性,强化了血管内治疗的指证,促进了如血流分流、不令人质疑效果的颈内动脉阻断血管内装置的不断应用,这些血管内的治疗方法,削弱了目前血管搭桥技术在处理动脉瘤中的作用。这不仅只是少数病例,事实上,早期文献资料中,这些医生用血管内治疗达到18%的复杂动脉瘤患者,而外科血管搭桥应用率为4%。这样的变化提示:仅用单纯手术方法处理这些复杂动脉瘤,会增加这些治疗动脉瘤困难,神经外科血管医生需要有充分技术准备的,精良技术实行血管搭桥。”

劳顿教授表示同意石祥恩教授对这些复杂动脉瘤用血管搭桥技术治疗,而不是用弹簧圈技术无效不完全栓塞。对于血管内治疗指证不明的患者,要专家协同,团队一起工作,才容易手术治疗。选择恰当的治疗,确保宽颈动脉瘤、蛇形动脉瘤和巨肠形动脉瘤得到根除,防止弹簧圈栓塞后复发,填塞或再出血的不必要再次治疗。

报告中有39例以颌内动脉作为供血动脉,这是该种血管搭桥最大的经验报告,极好的结果说明该血管搭桥的实用性。然而,这是直接的颅内外血管搭桥方式,与其它颅内外血管搭桥相比,它不需要截取额外的移植血管(除用桡动脉移植外)能够很快和方便做血管相连。在两个相邻动脉之间做端端吻合——原为血管搭桥为最简捷的血管重建,能做到一个动脉到另外一个动脉的血流交通,或穿过中线的小脑后下动脉或大脑前动脉之间的交通。

图二

用端侧吻合到动脉瘤发出的分支或连接到其它动脉的近端或远端进行血管再造,切除梭形动脉瘤后,把梭形动脉瘤的两端吻合是实用的方法。当上述方法无效,又必须搞流量血管搭桥时,可用桡动脉插入移植。颈内——颈内动脉搭桥技术难度比颈外——颈内动脉搭桥大,但它的应用广泛,可根据动脉瘤的复杂特征做个体化处理。颈内——颈内动脉搭桥完全在颅内,免除了颅外的危害,不需要移植血管及血管管径匹配,避免了颅外的损伤,需要时可取短的桡动脉移植。

石祥恩教授描述了全身肝素化不足,可以引起血管搭桥阻塞,但有些患者没有肝素化也达到了相对很好的通畅率。局部肝素冲洗避免了吻合过程最终全身肝素化的危险。同时,可用连续缝合方法吻合血管,这样缝合较快打结少,并能够调节缝合线的松紧。连续缝合方法对血管搭桥的通畅没有质问,正如作者描述,需要一针针检查缝合口,排除缝合口的血栓和出血。术中鄞哚华青绿照影(indocyanine green videoangiography)足够辨认搭桥血管的堵塞。

最后,劳顿教授祝贺石祥恩教授取得的极好结果,同时希望血管搭桥技术在治疗复杂动脉瘤中得到广泛应用。

首都医科大学三博脑科医院

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