范 涛 石祥恩 吴 斌 孙玉明 王守利

1 对象与方法

1.1 临床资料 2005 年 4 月~2005 年 12 月，我们采用完全或部分半椎板切除入路手术治疗 7 例椎管内占位病变，其中男 3 例，女 4 例;平均年龄 55.2 岁。本组均行 MRI 检查，椎管内外沟通性神经鞘瘤 3 例，分别位于C 1 、 2 、C 3 、 4 、T 12 ~L 2 ;椎管内外脂肪肉瘤1例(T 9、10 );椎管内囊肿 2 例，分别位于 L 3 、 4 ，L 4 、 5 ;椎管内圆锥室管膜瘤 1 例(T 12 、L 1 )。

1.2 手术方法 采用 C- 型臂 X- 线监测定位。均取侧卧位，手术侧在上;根据病变范围确定半椎板切除的大小和节段;一般不超过 3 个椎体节段。完全半椎板切除的外侧缘一般不超过横突关节，内侧可至棘突根部，必要时可部分磨除棘突根部椎管内侧的骨质并切除部分黄韧带以扩大椎管，增加硬脊膜囊的显露(图1A)。对2 例椎管内囊肿和 1 例椎管内室管膜瘤实施相应节段椎板切除硬膜下囊肿切除术;对3例椎管内外沟通性神经鞘瘤，先切除椎管外肿瘤，然后磨除部分半椎板(图1B)，切开硬膜，将椎管内部分肿瘤切除。椎管内外脂肪肉瘤1例，因肿瘤位于硬脊膜外，先切除椎管外肿瘤，再行相应节段半椎板切除后，切除椎管内肿瘤。手术过程中均采用脊髓肌电监测。

2 结 果

1例复发腰骶管囊肿为2次手术，神经根黏连紧密，炎症反应重，仅行大部切除，术后原临床症状完全消失。余病人均全切除，术后神经系统症状完全改善。

3 讨 论

椎管内外沟通性肿瘤以神经鞘瘤多见，因为肿瘤横跨椎管内外生长，给手术全切除带来了相当的困难;同时由于肿瘤对椎体关节的侵蚀，在切除肿瘤以后，很容易引起椎关节不稳定。以往多采用颈背部皮肤后正中切口，先切除肿瘤相应节段脊柱的棘突和椎板，再显露并切除肿瘤。手术需要切除全部椎管后部和部分椎体侧方的骨质，容易引起术后椎体关节不稳定。另外，神经鞘瘤均为偏一侧生长，采用传统的后正中全椎板切除手术入路对椎管外侧部分肿瘤的显露和全切除相当困难。本组采用半椎板切除手术入路，取得了较好的治疗效果。本组 1 例肿瘤位于 C 1、2 椎间，横跨椎管内外，偏左侧，肿瘤横径达 5 cm，行后正中半椎板切除手术入路，切除 C 1、2 椎板的左侧 1/2，用磨钻磨除棘突下部分骨质，扩大椎管内径，以切除位于椎管内硬脊膜下的肿瘤部分。通过偏侧分离椎体旁肌肉显露肿瘤，在手术显微镜下，将肿瘤一次全切除。因为棘突和对侧椎板、横突关节等椎体结构未受影响，切除肿瘤后，不用再行椎板复位和椎体固定，术后1周病人即康复出院。半椎板切除手术入路从一侧分离椎体旁肌肉，扩大了对椎体外肿瘤部分的显露，有利于显露和全切除偏侧生长在椎管外侧部分的肿瘤。该入路只切除半侧椎板，保留了其余脊椎关节的完整，有利于维护术后脊柱稳定性。

部分半椎板切除手术主要用于椎间盘切除和神经管减压，仅磨除相邻上下关节突内侧的部分骨质，显露范围在1.5 cm以内，保留了椎板后弓的完整性，对脊柱稳定性影响很小。

通过半椎板切除入路切除椎管内病变，与传统全椎板切除手术比较，能最大限度地保护椎旁肌肉筋膜和椎体骨质结构，并取得更好的治疗效果。当肿瘤侵犯椎体横突关节超过2个节段时，脊柱稳定性会受到不同程度地影响，应采取积极的椎体融合固定技术来维持脊柱的稳定性。