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试论鞍区-下丘脑区域之手术入路

2020-09-01 16:44 作者:三博脑科医院

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鞍区-下丘脑是神经系统内最致命的区域,其手术几乎具备了神经外科手术的所有基本要素:位置深狭、解剖复杂、结构致命、手术手法要求精准、器械配备精良、足够的手术经验、颅底和血管外科的专业知识、辨认保护下丘脑核心区域并能深入恰当的理解下丘脑核心区域与下丘脑其他组成结构间的功能关系等。因之,可以说,此区域手术就是打开神经外科之门的一把钥匙或是解开神经外科手术的关键。由于上述鞍区-下丘脑区域手术复杂而凶险的特点,为了的实施手术,长期以来,基于各种相似或不同的手术理念(解剖结构、路径与功能保护之间的关系),摸索出了多种不同的手术入路。

择其要者列于其下:

1,翼点入路(额颞开颅,经蝶骨嵴外侧入路)

2,额外侧入路(眶上外侧入路)

3,额下入路(额底入路)

4,前纵裂入路(前额纵裂入路)

5,额底纵裂入路、额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路

6,胼胝体-穹隆间入路

7,经鼻蝶(显微镜或神经内镜)

万变不离其宗,上述诸手术路径之要点均在于保护下丘脑核心区,次之,前后循环之动脉(willis环及穿支)的保护。当然,以上所列都是基本入路,并不包括在特殊情形下使用的,如经额角-室间孔入路、颞枕入路、额眶颧入路(Dolenc入路)、双额扩展入路(基底入路)和各种联合入路等等。以下具体分析除第7项经鼻蝶路径外,我所理解的各个“基本”手术入路的特点。

1.翼点入路

将此入路称为“额颞开颅,经蝶骨嵴外侧入路”似更通俗或准确。几十年来,此入路在Yasargil的倡导下,应用面极广,一直沿用至今,的确是一个非常重要而经典的入路。在新的条件下,很多神经外科医生仍在努力改良其技术,发掘扩展其可达之极限,积累了丰富的经验。

以翼点入路手术治疗鞍区-下丘脑区域肿瘤或具体的说是颅咽管瘤时,仅仅是其可适用治疗的众多疾病的一部分。但是,从手术切除颅咽管瘤本身来看,翼点入路曾经是颅咽管瘤切除术主要的或绝对的选择。从起源来看,颅咽管瘤绝大部分源于垂体柄,是典型的中线良性肿瘤。它沿中线上下生长,常常向上侵犯至下丘脑-三室或向下累及鞍内。考察翼点入路可以清楚的看出,其是由鞍区的前外侧之稍偏下方进入接近肿瘤的。由于这一“由侧至中”的手术轴向所限,三室-下丘脑、术侧视神经内侧和鞍内等部位就成了不能直视的“手术死角”而可能残留肿瘤组织,残留肿瘤必然导致肿瘤复发,它是颅咽管瘤复发的唯一原因!这种“固有”的术野缺陷很难通过器械的改进、术中调整显微镜和术者的技术经验来弥补。更不用说,其开颅过程相对复杂,对颞肌及颅骨的损伤较大失血较多,非经验丰富者开颅,蝶骨嵴的处理亦不易“到位”等。

另外,手术中,翼点入路通常使用颈内动脉-视神经间隙进入鞍上切除肿瘤。如此,也易造成视神经或颈内动脉的损伤。除去上述提到的翼点入路在切除颅咽管瘤手术过程中种种劣势,其与额底纵裂入路相比的优势是,其能从前侧下方经颈内动脉-视神经间隙,很好的直视观察位于内上方视交叉之下的垂体柄。不言而喻,结构的保护就在于能够直视,

直视是保护结构的前提。只是由于颅咽管瘤的生长特点,垂体柄多已被侵蚀而失去了功能,应予切除,而勿需保护了。故这一“优势”在颅咽管瘤切除术时也就无从发挥了,何况,在额底纵裂入路时,通过牵拉视交叉亦能很好的直视垂体柄。

相比额底纵裂入路,翼点入路的另一优点是分开侧裂及颈内动脉池简单进入术野便捷。综上所述,除肿瘤不大仅局限在鞍上-垂体柄区域,一般不选翼点入路做为切除颅咽管瘤的手术入路。

2.额外侧入路

有时也称为眶上外侧或眶外侧入路。骨窗位于眉弓中点至蝶骨嵴之间,是翼点入路的改良。其优点开颅简单快速,勿需处理蝶骨嵴及较少颞肌损伤。手术轴向比翼点入路稍向中线移动,结果,经颈内动脉-视神经间隙观察鞍上的手术轴向略有损失,但可通过牵拉视神经而加以部分弥补。

另一方面,随着手术轴向内靠向中线,改善了下丘脑-三室及鞍内的中线区域的观察角度,利于消除部分“翼点死角”,钟情于翼点入路的术者可将其作为一个很好替代选择。可是从根本上说,它还属“外侧”入路,并不能由于其更靠向中线而解决了“外侧”入路的固有缺陷,故从全切根治颅咽管瘤来说,其也不能作为颅咽管瘤的“主流”入路。补充一点,因额外侧入路比翼点入路更靠向中线,需牵拉的额叶脑组织更多,应注意嗅束的保护。

3.额下入路

也称额底入路,是最传统的手术入路。头皮发际内冠状切口,骨窗即是标准的额部开颅:内缘至中线;前缘达眉弓水平;外缘骨孔即是所谓的关键点(额突后)。

因其入路比额外侧入路更形靠近中线,故对三室-下丘脑和鞍内的中线区域的手术视角更加改善,“翼点死角”进一步消除,故也更利于全切肿瘤和更好的保护下丘脑。由于手术轴向完全转至额下,故上抬牵拉额叶的力度达到最大,额叶挫伤和嗅束拉伤的几率加大。

又因额下入路虽比额外侧入路更接近中线,但仍不属于中线入路,故并不能完全消除“翼点死角”。对术侧下丘脑和三脑室穹顶甚至侧脑室仍达不到直视,不利于肿瘤全切、止血和结构的保护。

4.前纵裂入路

也称前额纵裂入路,它与额底纵裂入路十分相似,是真正的中线入路。差别仅仅在于额部骨窗前缘与眉弓的关系,故常常有人很宽泛将其与额底纵裂入路混为一谈。也就是说,此入路的倡导者认为,前纵裂入路时的额部骨窗的前缘位于眉弓上1.5-2cm处,不必像额底纵裂入路时一定要低至眉弓。

简单的区分,骨窗前缘位于眉弓上方即是“前纵裂入路”,而达至眉弓者就是“额底纵裂入路”。这样严格的划分,也有利于阐明额底纵裂入路的要点和实施必要性。此入路时,若肿瘤不是过分的向上长入三室内或及至穹顶甚或累及侧室内,可彻底解决前述三种入路面临的“翼点死角”。

只是,因为骨窗不够低,而不能直视“三室内-穹顶”区域,个别时候需切开胼胝体膝部直视三室内,从而违背了“微创”理念。

5.额底纵裂入路或额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路

首先定义额底纵裂的概念。额底纵裂属前纵裂或前额纵裂的一部分。从外表来看,它仅指眉弓上1cm处水平之下的前纵裂。说到额底纵裂区域,是指在胼胝体膝部下缘人为的做一条水平线,此水平线以下的前纵裂区域即是额底纵裂区域。额底纵裂区域又以大脑前动脉A2段为界,可分为额底纵裂前区和额底纵裂后区。

另外,可将额底纵裂区域对应的前颅凹底区域称为额底纵裂底区(即前颅凹底走廊,包括鸡冠、双侧筛板、蝶骨平台和鞍结节)。由于大脑镰向前逐渐止于鸡冠,故额底纵裂前区大部分已无大脑镰分隔,使双侧额叶内侧面的沟回如犬牙交错般紧密粘连在一起,必须耐心细致的锐性分离。只有完全彻底的将额底纵裂区域分开,才能充分的利用十分狭小的额底纵裂空间。注意保护额极静脉、前交通动脉和视交叉。如果肿瘤向上侵至三室穹顶或以上之侧脑室或为更好的观察术侧鞍内-视神经内侧-颈内动脉内侧区域,可咬除鸡冠,以得到更佳的由下向上和由左向右的手术轴向。

此外,为进一步实现“微创”理念,以达成较少颅内结构的暴露、保护额极静脉和减少额叶的挫伤的目的,硬膜的开口仅限于“额底纵裂”,即眉弓水平上下各1cm之间打开硬膜,我称之为“硬膜锁孔”简称“膜锁孔”,有别于一般的小骨窗(可称为骨锁孔或硬锁孔)。这一“膜锁孔”之于“骨锁孔”的最大优点是手术的灵活性强,伸缩余地大。

当然,额底纵裂入路或额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路,不仅具备并“继承”了所有的“前纵裂入路”的优点,同时,从更低处的鸡冠-鼻根水平绕过了胼胝体膝部的阻挡,取得了更佳的上视角度以直达三脑室穹顶部。

此外,额底纵裂入路的最大优点,即是可同时直视双侧三脑室前下部之下丘脑的核心区,为安全的切除此部肿瘤,最大限度的保护下丘脑的核心区创造了有利的条件。当肿瘤侵入鞍内或蝶窦时,亦能磨除鞍结节将其内的肿瘤彻底切除。

总之,额底纵裂入路可及的术野范围包括:下达桥前池、前下可达鞍内-蝶窦(鞍结节磨除)、双外侧至侧裂甚或颞极、后达脚间窝、三脑室前下部之下丘脑核心区、向上可直抵三室内、三室穹顶及侧脑室等广大区域。所以,额底纵裂入路或额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路能成为目前手术切除颅咽管瘤及鞍区-下丘脑区域肿瘤的主流入路就不足为奇了。

6.胼胝体-穹隆间入路

此入路曾经作为颅咽管瘤手术的主要入路之一而风靡一时。它虽也是中线入路,但由于手术路径过于“高远”及手术轴向的限制,以致不能很好的观察到处在其前下方的鞍内-鞍上区域,使之成为了胼胝体-穹隆间入路的“死角”。又因为,术中必须切开胼胝体,并切断穹隆联合以向两侧分开穹隆进入三室内。所以,按严格的“微创”手术定义,其并不能将其归为“微创”手术之列。由于存在不可克服的手术“死角”和认识到其对胼胝体及穹隆的损伤,目前在切除颅咽管瘤的手术中,越来越少有人选择此种入路。

上文对几种进入鞍区—下丘脑区域手术入路的方法和特点分别做了简述。除胼胝体—穹窿间入路之外,其他包括侧外方的翼点入路到中线之额底纵裂入路,均属符合现代微创理念的借助于颅底部之脑部自然裂隙(如侧裂、额底、额底纵裂)以接近术区的路径。

现在再初步考察一下这几种入路之间的内在关联:

首先,由于人类头颅的形态特点是左右径略短于前后径。也就是说,由侧外方到达位于颅内中部鞍区的距离要短于由中线从前向后抵达鞍区距离。

其次,如上文提到的,由侧外渐至中线的手术路径,即翼点入路、额外侧入路、额下入路和额底纵裂入路,它们的手术轴向是由侧外方向依次向中线靠近,最终止于了中线。这样,随着手术轴向(视角)的移动,逐渐使“翼点死角”缩小以致彻底消除了。如此看来,侧外方的翼点入路,虽然其到达鞍上—下丘脑区域的路经最短,便于快速接近病变。但由于手术轴向的关系而存在诸多难以克服的“翼点死角”,下丘脑核心区也属手术盲区之一,对其有效的保护当然就无从谈起了。同时这些手术死角也是肿瘤残留的重要原因。

相反,渐渐转至中线的额底纵裂入路,由于手术轴向已完全处在中间位置,虽其路径最为幽远,但其居中的视角使得诸“翼点死角”被彻底消除了。解除了“翼点死角”,从而在肿瘤切除时,术者始终处在直视中,直视下锐性分离亦是下丘脑保护的重要手段之一。不难看出,当论及鞍区—下丘脑手术入路时,理想的情况是,同时具备短的手术路径和消除了“翼点死角”的手术轴向。显然,短的路经和有利的视角,单一的手术入路(开颅)难以兼顾。二者选其一,术中能直视下丘脑核心区和无死角彻底切除肿瘤而不是手术路径的远近应当成为术者选取手术入路时所需考虑的首要因素。

再补充一点,由特定的手术轴向(如翼点入路时)形成的“翼点死角”很难通过提升手术技巧来完全抵消;相反,幽深狭远的术野却能随着操作手法的娴熟和器械设备的进步而加以改善。所以,这以更狭远的手术路径为代价来换取更佳的手术轴向是非常值得的。具体而言,额底纵裂入路能取代翼点入路成为切除鞍区—下丘脑区域肿瘤的主流手术入路也就不难理解了。

从以上分析看,经颅手术切除颅咽管瘤时,各种手术入路,其路径与轴向不可兼具,只能有所取舍。理论上,只有经鼻蝶的路径(显微镜或神经内镜)能使最短路径与最佳轴向得到统一,但此路径又带来了颅底损伤大、可能的鼻漏并需经过危险的“颈内动脉走廊”等的新问题。因此,若想让经鼻蝶路径成为切除颅咽管瘤的主流入路,很多技术细节尚需彻底解决,故还有很长的路要走。


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