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单(双)额开颅术中额窦的处理

2021-05-14 16:37 作者:医助小雨

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我们在神经外科临床工作 中,常常会遇到类似上面病例单 额或者双额开颅的情况,如鞍区 肿瘤、动脉瘤等。在额部开颅时, “够低”是一个关键点,否则突 出的额部骨沿会阻挡视野,导致 脑牵拉过度,增加脑损伤风险。 因此,在成年人来讲,如果额窦 没有开放,通常意味着开颅不够 标准,或者说“不够低”。当然, 儿童或某些成年人的额窦气化不 全,不在此列。

额窦开放后,最理想的处理 方式当然是完全重建,达到术前 的状态。但是这在实际手术中很难,因为额窦粘膜在 开颅过程中通常会有缺损,颅骨骨质也会有损失。所 以,额窦的重建基本上是在某种程度上的恢复,或 者是用其他方法避免因额窦破坏而产生的相关术后 问题。

额窦处理的重要性在于,患者术后可能会在某些 诱因的作用下(如上呼吸道感染)导致额窦感染,进 而引起额部硬膜外甚至硬膜下感染。虽然我们不能从 根本上杜绝这一意外,但是,术中将额窦处理得更加 细致一些,这些意外发生的几率可能会更低一点。

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通过多年的实践总结,结合国内外文献,我把额 窦的重建大概分为 2 大类,即保留额窦粘膜和去除额窦粘膜。

保留额窦粘膜

上面是保留额窦粘膜比 较经典的一种处理方法。这种 方法使额窦保持了相对的完整 性,粘膜分泌物可经鼻额管排 出,上方残腔以自体脂肪填充, 是比较理想的一种重建方法。 但是,有时患者额窦的残余部 分很不规则,粘膜缺损比较大, 或者粘膜很薄不利于缝合,这 种方法就不太容易操作了。

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在我个人很多开颅的病例中,因骨瓣开得较低, 残存额窦粘膜又很薄,严密缝合残余的额窦粘膜较为 困难。在这种情况下,我们可以去除额窦内残存的额 窦粘膜,并以骨膜翻转缝合于颅底硬膜之上,达到封 闭额窦的目的。

使用这种方法的优势在于可以不必缝合额窦粘 膜,无需填塞额窦残腔,无需担心残余额窦粘膜感染。 问题主要是必须保证硬膜缝合严密,骨膜与硬膜的翻 转缝合必须严密。这样才能预防脑脊液漏和颅内的逆 行感染。

以上是 2 种不同方法的典型操作。有时,在具 体的操作细节上可以有多种变通,如使用颅骨内板骨 片或者骨蜡条封闭额窦上方骨质缺损,使用碘伏海绵 等等。我个人的体会是,在额窦重建的过程中,有 2 个原则性问题必须保证。第一点,硬膜必须严密缝合, 否则会增加术后脑脊液漏的风险。第二点,鼻额管开 口必须通畅,术后即便是有额窦感染,也有天然的重 力引流通路,不至向颅内逆向扩散。其他细节问题虽 然也很重要,但是多可以根据术者习惯和经验灵活 掌握。


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