概述

丘脑约占 2% 的脑容积量，位置深在，功能重要， 发生在此区域的肿瘤占颅内肿瘤总数的 1%~5%， 其中胶质瘤多见。丘脑胶质瘤多发生在儿童及青少 年，病程长短不一，可从数天至数年不等，男性较 女性患者偏多。发病部位多为单侧丘脑及基底节， 偶尔可双侧发病。由于丘脑功能极为重要，内含重 要神经核团及传导纤维，周围毗邻重要解剖结构， 解剖关系复杂，所以丘脑胶质瘤的治疗历来是神经外科的难点。如何最大限度地切除肿瘤，并减少医 源性术后并发症的发生，是此类肿瘤手术治疗的难点。

典型病例 

病例一 

病情概要 患者女性，38 岁。主诉：间断头痛 2 个月余， 加重 1 周。既往史无特殊。查体：右下肢肌力Ⅳ级。 术前影像资料如图 1.5.1~5。

该患者术后病理：胶质母细胞瘤。术后四肢肌 力正常。术后 2 周复查核磁共振如图 1.5.7~9。

病例二 

病情概要

患者男，17 岁。主诉：间断头痛伴恶心呕吐 1 个月。既往史无特殊。查体：双侧眼底视盘颜色稍 苍白。共济运动差。术前影像资料如图 1.5.10~14。

手术技术

患者术前有轻度梗阻性脑积水，额角扩大，术 前弥散张量成像（DTI）显示肿瘤将内囊前后肢均 朝外侧推挤，且肿瘤内侧跨越中线，肿瘤往第三脑 室前下部方向生长并堵塞双侧室间孔，故我们选择 右额开颅皮层造瘘经侧脑室额角入路。术中重点注 意保护丘纹静脉（图 1.5.15）。该入路的优势是术 中可行第三脑室底造瘘，避免以后导水管堵塞导致 的梗阻性脑积水。在肿瘤的外侧界操作时，要尽可 能减少热灼损伤，以保护内囊纤维束。同时术中要 注意额极静脉的牵拉损伤，避免颅压骤降，时刻警 惕血肿的发生。

该 患 者 术 后 病 理： 弥 漫 性 中 线 胶 质 瘤， H3K27M 突变型，WHO Ⅳ级。术后患者恢复良好， 无肢体活动障碍，术后脑积水得到缓解。术后 2 周 复查核磁共振如图 1.5.16~19。

思路点拨 

01 术前准备工作 

术前完善头颅 MRI 等检查，并行功能 MRI、 纤维束成像等检查，了解丘脑内上下传导纤维的分 布情况，评估术前纤维束受损情况，选择合适的手 术入路。如果内囊后肢被肿瘤朝前方显著推挤并移 位，那么选择侧脑室三角区皮层造瘘入路能更好地 保护肿瘤前方的纤维束；如果肿瘤体积巨大，朝前 方生长较多，将内囊前肢、膝部朝外侧推挤、移位， 那么经单额造瘘入路可以最大限度切除肿瘤并保护 内囊纤维束。术前 DTI 纤维束被肿瘤侵蚀破坏越多， 提示患者术后出现肢体偏瘫的概率越大。 术前脑积水显著的患者，我们通常会先行脑室 穿刺外引流，缓慢释放脑脊液，3~5 天后再行开颅手术。术前高颅压的缓慢释放，能充分提高脑组织 的顺应性，大大减少手术远隔部位血肿的发生。术 前有脑积水的患者，肿瘤切除前先行脑室腹腔分流 术，也是一种选择，但肿瘤切除后，瘤床的渗出、 肿瘤碎屑、少量渗血等可能导致分流管的堵塞。 

02 体位摆放注意事项 

将操作平台尽可能放置水平位，最大限度减少 术中脑组织的侧向移位，从而减少静脉损伤、远隔 部位血肿的可能。如无禁忌，都要安装头架，头部 轻度上抬，高于心脏平面，以减少术中肿瘤出血并 有利于静脉回流。尤其是单额开颅皮层造瘘时，手 术操作平面尽可能与地面平行，警惕额叶脑组织因 重力作用、额极静脉被动牵拉出血。 

03 肿瘤的暴露过程 

我们收治的绝大部分丘脑胶质瘤采用侧脑室三 角区皮层造瘘或侧脑室额角皮层造瘘这两个手术入 路。选择距离额角或三角区垂直距离最近的乏血管 脑沟行皮层造瘘。瘘口直径不可一味追求过小，充 分显露肿瘤、便于操作、能够良好控制出血是造瘘 口大小选择的前提。当然，过大的造瘘口也没有必要。 我们一般采取的造瘘口直径为 3~3.5cm。接近脑室 时，先预留棉片覆盖，脑室打开一小口，缓慢释放 脑脊液，直至脑室压力逐渐缓慢下降后再扩大造瘘 口，禁忌过快、过急、过大脑室造瘘，脑组织压力 梯度的突然释放会导致远隔部位的血肿。 

04 肿瘤的切除技巧 

进入侧脑室后应先用棉片保护瘤周，防止切除 过程中血液进入脑室系统，显露肿瘤后不要急于切 除肿瘤，对周围结构的预判断、预保护非常重要。 肿瘤颜色、质地通常与正常的丘脑组织较容易辨别， 临近正常丘脑组织时，要降低双极电凝功率，减少 正常丘脑的热灼损伤；丘脑及瘤床出血不可一味用 双极电凝反复热灼，在深部脑组织止血时，我们更 推荐用小块明胶海绵、止血纤维加棉片轻压止血， 止血效果通常满意且避免了重要核团、纤维束的热 损伤。显微镜下当肿瘤组织难以与正常丘脑组织辨 别时，尤其是弥漫浸润式生长的低级别丘脑胶质瘤， 我们推荐术中可行 MRI 导航、术中 B 超、免疫荧 光等辅助工具，有条件的单位可以行术中核磁共振。 合理控制出血是丘脑胶质瘤手术的重要环节。 血供中等或一般的丘脑胶质瘤，术中一般出血较少。 富血运、体积巨大、病理级别较高的丘脑胶质瘤， 术中有时出血堪比动静脉畸形。对于富血运的此类 肿瘤，术中要避免“多点开花式”的切除，肿瘤的 切除顺序要遵循“由浅到深、由外到里”的原则， 尽量避免“浴血奋战”，肿瘤出血多为增生病理血 管的出血，可用大块明胶海绵 + 折叠棉条压迫创面， 保持视野清晰，逐个热灼病理血管，通常能够获得 满意的止血效果。必要时，术中可备双吸引器系统。 术中 Monro 孔、丘纹静脉等解剖结构可作为 定位标志。对深部引流静脉的保护，要格外重视， 避免术后弥漫性深部脑组织水肿的发生。粗大引流 静脉的渗血，多可用明胶海绵压迫止血。肿瘤质地 较软时，吸引器通常可以吸除肿瘤，这时一定要刻 意减慢肿瘤切除速度，过快地肿瘤减容，亦会导致 远隔部位血肿。有时肿瘤质地很韧，且可能有显著 的钙化，热灼碎吸法可能难以奏效或速度极慢，这 时可以尝试超吸、高频电磁刀、激光刀等工具。对 于弥漫浸润式的高级别丘脑胶质瘤，在肿瘤底面操 作时，要格外警惕中脑的损伤，操作尽量避免过深、 过低，该平面的过多操作可能会导致术后***性昏 迷等灾难性后果。 

05 瘤床止血 

传统的明胶海绵压迫及双极电凝热灼止血，在 丘脑胶质瘤术中通常能够获得满意的效果。对于深 部创面的止血，为了保护正常丘脑组织的功能，上 述两种常用的止血方法有时止血较为困难，新型止 血材料如流体明胶等可作为一种尝试办法。将止血 纤维覆盖出血创面，外面再加一层明胶海绵、一层 止血纤维，三明治压迫法止血，对于深部、小的穿 支血管止血，有时会有很大帮助。静脉输注凝血酶、略降低血压，对止血均有一定的帮助。 

06 术后处理 

丘脑胶质瘤，瘤腔通常会放置引流管，以减少 瘤床血性渗出所导致的刺激反应。避免引流过度， 避免颅压过低，警惕远隔部位血肿的发生。当引流 管需佩戴时间较长时，需加强引流管的换药管理， 降低颅内逆行感染的可能。有意识障碍的患者，术 后必要时尽早行气管切开，加强肺部管理，积极预 防坠积性肺炎、深静脉血栓的发生。如需抗凝治疗 静脉血栓，一般建议瘤床无活动性出血、术后 24 小 时之后，再行肝素抗凝；有时需行静脉滤网置入以 防血栓脱落。