神外二病区 / 张明山 张宏伟 张俊平 夏雷 曲彦明 王浩然 于春江

　　松果体实质细胞瘤，尤其是中间分化松果体细胞瘤pineal parenchymal tumors of intermediate differentiation(PPTID)是少见肿瘤，迄今为止文献仅报道100余例，目前关于PPTID的生物学特性尚不完全了解，治疗仍存在很多争议，我院2009年6月~2010年7月收治6例PPTIDs，其中4例伴有肿瘤的全脑全脊髓播散转移，现报道如下。

　　■ 资料与方法

　　临床资料：男4人，女2人，年龄4~58岁，平均39岁，病史1月~4年。头痛3例，视力下降2例，行走不稳2例，呃逆1例。上视困难3例，双瞳不等大，光反射迟钝1例，右侧面瘫，面部及肢体麻木1人(表1)。

　　影像学检查: 2例术前行头颅CT检查，呈略高或高密度，均有钙化，钙化呈中心团块状或周边蛋壳样钙化(图1)。6例术前均行头颅MRI检查，平扫显示5例呈长T1，长T2信号，1例呈等T1，等T2信号，合并钙化时肿瘤呈混杂信号，肿瘤均为实质性，无囊变，增强扫描可见肿瘤明显强化，一般强化较均匀(图2，3)。4例行全脊髓MRI检查均显示肿瘤在全脊髓柔脑膜呈粟粒状播散，其中1例还可见马尾部有团块状转移灶(图2E)，转移病灶强化明显。

　


　
病理学检查：

　　中间分化型松果体实质肿瘤同时具有松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤的特征，呈中间分化、细胞分布呈分叶状、弥散样或乳头样，大小、形态不一，胞浆少，核浆比例高，分化差的细胞中可见核分裂像，可见到菊形团结构，免疫组织染色， SYN，NSE均阳性。

　　治疗：5例合并脑积水，均行脑室腹腔分流术。1例行开颅病变活检术，5例行胼胝体穹窿间入路肿瘤切除术。r-刀治疗5例，其中术前4例，术后1例;普通放疗4例，均在外院进行，其中开颅术前行全脑放疗2例，开颅术后行全脑放疗1例，全脑全脊髓放疗1例。化疗4例，3例在我院化疗，方案分别为为ACNU+DDP+VCR、ACNU+DDP+VCR+TMZ、DDP+VCR+TMZ，1例外院口服TMZ。

　　■ 结果

　　4例发现全脑全脊髓转移，1例就诊时即发现全脑全脊髓播散，2例治疗过程中出现，分别在发现颅内病变后3和4个月发现肿瘤播散转移，1例术后10年出现播散转移。6例患者中肿瘤全切1例，近全切除3例，大部切除1例，部分切除活检1例(外院)。r-刀治疗2例有效，肿瘤体积明显缩小，2例无效，肿瘤体积无变化，1例恶化，肿瘤体积增大，中脑水肿明显，术后放疗2例有效随访，其中1例全脑放疗患者目前除右眼球活动受限外，其余正常;1例全脑全脊髓放疗目前患者生活正常，在我院化疗的3例患者中，有效3例，病人症状好转或影像学显示肿瘤缩小。6例均随访，3例死亡，死亡时间为术后6~8个月，2例好转，随访时间为10和16个月，1例恶化，随访时间为12月。

　　■ 讨论

　　松果体区肿瘤占全部颅内肿瘤的1%以下，松果体实质细胞肿瘤约占松果体区肿瘤的14%~27%。松果体实质细胞肿瘤可分为三类：松果体细胞瘤pineocytoma(PC)，PPTID及松果体母细胞瘤pineoblastoma(PB)。3种松果体实质细胞肿瘤的分布大致是PC占14%~60%，PPTID占20%以下，PB占40%。1983年Hassoun提出介于PB和PC之间有一类中间型的松果体实质细胞肿瘤，即混合型松果体实质细胞肿瘤，1999年WHO神经系统肿瘤分类中将松果体实质细胞肿瘤分为：PB、PC和混合型松果体实质细胞肿瘤，2000年WHO将混合型松果体实质细胞肿瘤命名为PPTID。

　　PB通常发生在儿童，PC多发生在成人，年龄高峰为25~35岁，PPTID儿童及成人均可发病，发病年龄1~69岁，平均为38岁，本组除1例为4岁儿童外，其余5例均为成人，成人患者平均年龄45岁，年龄较文献报道偏大。临床表现多以第三脑室后结构受压及梗阻性脑积水症状多见，本组6例患者，5例合并脑积水。影像学上PPTID大多边界不清，可广泛侵犯邻近结构，突入三室内、浸润大中脑，甚至可沿着中脑导水管向第四脑室方向生长，肿瘤多数呈长T1、长T2信号，注药后呈不均匀明显强化，影像学上与PB很难鉴别，但与之相比PC的边界相对清楚，PPTID影像学上缺乏特异性，与其他松果体实质细胞肿瘤，甚至生殖细胞肿瘤不易鉴别。

　　PPTID组织学表现同时具有PC和PB的特征，PPTID的特点是单一肿瘤细胞增生，中高度细胞密度，轻度核异型性，偶尔可见核分裂，偶见Homer-Wright菊形团、Flexner-Wintersteiner菊形团及松果体细胞瘤菊形团。免疫组织化学染色，SYN，NSE和NF阳性，有时CHgA阳性。PPTID有时亦指混合型松果体实质细胞肿瘤，但是有些作者将PPTID与混合型松果体细胞瘤区分开来，有时二者很难区分。Jouvet 等根据组织学特点、生存时间及预后将松果体实质细胞肿瘤分为4级，I级是纯PC，IV级是纯PB，根据细胞有丝分裂数目及神经纤维丝免疫组化染色将PPTID分为II级和III级。有丝分裂超过6个或存在坏死预后不佳，NF免疫组化阳性结果提示预后较好。在本组病例中，病例3患者术后10年肿瘤播散转移，术后化疗及放疗病人恢复较好，其病理所见肿瘤间质成分较多，肿瘤细胞相对较少，细胞分化较好。

　　关于PPTID的椎管内转移的报道较少，文献报道101例恶性松果体细胞瘤，包括PB及PPTID中13例发现有肿瘤播散，肿瘤播散的原因可能是1、肿瘤位于松果体，脱落的肿瘤细胞直接进入脑脊液，或是肿瘤侵入第三脑室内，随脑脊液循环而造成全脑全脊髓播散，2、医源性因素，手术造成肿瘤细胞播散，及r-刀后肿瘤细胞播散，本组中1例术前即存在全脑全脊髓播散，考虑肿瘤细胞直接进入脑脊液循环所致，1例开颅活检病人同时行r-刀治疗后发现全脑全脊髓播散，1例患者行r-刀出现全脊髓播散，1例患者术后10年发现后颅窝及椎管内多发转移。全脑全脊髓播散时间可以是同时发生或10年之后发生，由此所以，5年肿瘤不复发仍然不能乐观的认为肿瘤治愈，该患者术后连续6年复查头颅MRI后没在继续复查，第10年肿瘤发生转移。

　　治疗：手术治疗，尽管有研究显示肿瘤切除程度与生存时间无相关性，但手术能全切是理想的治疗方法，本组1例(病例3)肿瘤全切后患者正常生活，术后10年肿瘤播散转移，但松果体区无原位复发。松果体区肿瘤位于颅内深处，周围有许多重要的结构，目前有很多手术入路，顶部半球间纵裂入路，枕下小脑幕上入路，幕下小脑上入路、经额部开颅皮层造瘘等，马振宇等报道45例经额胼胝体穹窿间入路切除松果体区肿瘤，此入路有切除程度高，术后并发症少的优点，本组5例开颅手术患者均选择此入路。放射治疗，研究表明放疗对延长生存时间无明显意义，但是全脑全脊髓放疗对延长生存时间有意义，但是放疗尤其对于儿童的副作用很大，有学者观察12例9岁以下的儿童放疗后均出现神经认知功能的障碍。化疗方案众多，有单药应用环磷酰胺及2种-8种药物联合化疗。本组3例在我院行化疗，3例患者均存在全脑全脊髓播散转移，应用化疗药物后能够有效的杀灭脑、脊髓及脑脊液中的肿瘤细胞，其中1例患者肿瘤压迫中脑，病人出现意识障碍，手术大部分切除肿瘤，近中脑处肿瘤未切除，术后意识无变化，化疗后肿瘤体积缩小，病人意识好转。

　　预后: PPTID的生存率较PB明显要高，如果PPTID肿瘤发生了远处转移，则生存时间明显缩短，Chang等报道5例恶性松果体细胞瘤术后复发及发生远处转移生存时间为1~20个月。恶性松果体实质细胞肿瘤的预后多因素分析现显示，生存时间与组织学特点、肿瘤分期及残存肿瘤密切相关。

　　(参考文献略)