【摘要】目的 分析探讨高龄(>80岁)帕金森病(PD)患者全麻下机器人辅助双侧丘脑底核脑深部刺激植入术(STN-DBS)的安全性及有效性。

方法 纳入2020年6月—2021年6月于首都医科大学三博脑科医院接受全麻下机器人辅助双侧STN-DBS治疗的3例高龄PD患者，回顾性分析其临床资料、手术过程并随访评估术后6、12个月的临床症状(UPDRS-III开、关期评估运动症状、LEDD评估用药情况、H-Y分期评估症状严重程度)、神经心理预后(HAMA评估焦虑情绪、HAMD评估抑郁情绪)、认知预后(WAIS评估智力认知)及生活质量(ADL评估生活质量)。

结果 3例高龄PD患者STNDBS手术顺利，无严重术中或术后并发症，术后靶点验证植入误差均在0.7mm以内。术后6个月及12个月评估时，运动症状、症状严重程度、焦虑抑郁情绪、生活质量均较前有显著改善，术后用药量显著减少，神经认知功能无显著变化;6个月随访数据与12个月数据基本无显著差异。

结论 

全麻下机器人辅助STN-DBS对高龄PD患者有较好的临床疗效，手术安全性基本可控，术后患者运动症状、药物减量、神经心理、生活质量均有显著改善且神经认知功能总体无影响。但应同时注意高龄患者一般状况，根据患者个体状况，对高龄PD患者选择进行STN-DBS治疗。

【关键词】帕金森病;高龄;脑深部电刺激术;安全性;疗效

帕金森病(Parkinson'sdisease，PD)是危害中老年人常见的神经系统退行性疾病，随着人均寿命的延长，PD发病率和患病人群逐年升高。PD发病后，早期药物治疗可在一定程度上控制症状，但一般5～8年后(中晚期)会出现药物作用减退、开关现象、异动症等并发症，药物逐步无法有效控制症状。脑深部电刺激(deepbrainstimulation，DBS)已经成为治疗PD的公认有效治疗方法。目前多采取双侧丘脑底核脑深部刺激植入术(deepbminstimulationofthesubthalamicnucleus，STN-DBS)开展针对PD的治疗。但是手术的适应年龄仍然具有争议，目前大部分研究及功能神经外科中心认为手术适应年龄在75岁以下，部分研究认为也可对80岁以下PD患者进行STN-DBS治疗。但目前对于高龄(>80岁)PD患者是否应采用STN-DBS治疗，以及手术疗效的利弊仍存在争议。既往研究十分有限，尚缺乏进一步研究分析其安全性和有效性。本研究回顾性分析2020年6月—2021年6月就诊于首都医科大学三博脑科医院的3例高龄PD患者的临床资料，以期为高龄PD患者STN-DBS治疗的疗效及安全性提供参考。此外。本研究进一步探讨了全麻下使用机器人辅助开展STN-DBS电极植入的新技术方法特点，为该技术的进一步推广应用提供临床经验。现报告如下。

注：统一帕金森病评价量表第三部分评分(unified Parkinson's disease rating scale- Ⅲ .UPDRS- Ⅲ);Hoehn-Yahr 分期(H-Y 分期);LEDD，每日左旋多巴等效剂量(evodopa equivalent daily dose，LEDD);汉密尔 顿焦虑量表(Hamilton all)(iety rating scale，HAMA);汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD);韦氏成人智力量表(wechsler adultintelligence scale，WAIS);日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入 3 例接受全麻下机器人辅助 STN-DBS 治 疗的高龄(手术时年龄 >80 岁)PD 患者。3 例患者 均具有 PD 的典型症状，符合 2016 年中国 PD 诊断 标准。目前患者症状使用多种药物均难以有效控制且 出现药物副作用，经首都医科大学三博脑科医院运动 障碍病中心多学科讨论评估后均具有DBS手术指征， 并排除了手术禁忌证，一般情况满足全身麻醉标准及 手术标准。患者一般情况及术前基线资料见表 1。

1.2 植入靶点

选择丘脑底核(subthalamic nucleus，STN) 经验坐标参考区间，AC-PC 中点旁开 12 ～ 16mm。 AC-PC 中点后 2 ～ 3mm，AC-PC 平面下 4 ～ 6mm。 根据MR可见靶点位置，结合经验坐标，确定手术靶点。

1.3 手术方法

常规行头部核磁共振(矢状位 T 1WI 平扫和增强 扫描、T2WI 平扫，层厚 1mm、层间距为零)检查; 术前局麻下将 5 个骨性标记固定于颅骨，行薄层增强 CT(层厚 1mm、层间隔为零)扫描;将磁共振和增 强 CT 融合，设计手术计划，确定植入靶点及路径; 全麻下行机器人(ROSA ONE，法国 MedTech 公司) 辅助 STN-DBS 电极植入，首先进行 ROSA 机器人引 导注册;随后引导下切开头皮颅骨钻孔，模拟靶点验 证;按照计划植入双侧 STN-DBS 电极(L301，北京 PINS 公司)至预定靶点位置，3 例患者均未进行术 中电生理监测，随后缝合头皮;行薄层头部 CT(层 厚 1mm、层间隔为零)检查，将手术计划与 CT 融 合以复查确认靶点，并排除术后出血;重新消毒铺单， 行锁骨下脉冲发生器植入;术后 1 周左右出院，继续 原有抗帕金森药物;术后 4 周开机，并根据患者症状 调整抗帕金森药物使用。3 例患者的影像资料、手术 计划和融合后电极位置见图 1-3。

1.4 术后程控

术后程控原则以改善患者运动症状为主，并尽可 能减少刺激引起的不良反应。每次随访时，根据患者 症状调整药物用法用量。术后 1 个月左右开机，开机 频率为 130Hz，脉宽为 60μs，电压 1.0V;根据患者 症状主要先以调整电压为主，脉宽频率调整为辅。若 出现不良反应，则根据病因、症状调整参数和药物， 以对其进行处理。

1.5 评价指标

术后 6 个月、术后 12 个月进行相关量表评分， 记录不良反应及处理，并对抗帕金森药物使用情况 进行记录分析。主要随访评估量表包括临床症状 (UPDRS-III 开、关期评分评估运动症状、LEDD 评估用药情况、H-Y 分期评估症状严重程度)、神经 心理预后(HAMA 评估焦虑情绪、HAMD 评估抑郁 情绪)、认知预后(WAIS 评估智力认知)及生活质 量(ADL 评估生活质量)。

1.6 统计学方法

本研究受限于样本量有限，主要采取描述性分析 方式，对患者术前术后量表评分进行评估及比较分析。 患者基线数据及随访数据使用 IBM SPSS 28.0 软件 存储。

2 结果

2.1 手术情况

患者术前通过 ROSA ONE 系统设计植入靶点坐 标，并进行术中注册，STN-DBS 植入手术过程中， 患者一般情况均稳定良好，无术中出血，术后靶点验 证植入误差均在 0.7mm 以内，病例 3 左侧 STN-DBS 电极植入误差仅为 0.1mm，手术用时在 70min 以内， 所有患者在术中均一次植入成功，未二次调整植入靶 点。患者靶点位置、电极植入误差及手术时间见表 2。

2.2 手术并发症

本研究未出现出血、梗死、切口愈合不良、感染、 排斥反应等手术相关并发症;术后病例 2 出现阵发性 房颤，给予药物对症治疗后自动复律，考虑与麻醉相 关。其余患者无严重未缓解的手术相关并发症。

2.3 术后程控

本研究经过术后 1 个月、6 个月及 12 个月的 随访程控三次，3 例患者脉宽及频率均保持 60μs 及 130Hz，仅对电压进行了相应调整。在程控过程中， 无严重持续性程控相关不良反应发生。患者术后随访 程控参数见表 3。

2.4 术后随访及预后

3 例患者术后 6 个月及 12 个月评估时，运动症状、 症状严重程度、焦虑抑郁情绪、生活质量均较前有显 著改善，术后用药量显著减少，神经认知功能无显著 变化;6 个月随访数据与 12 个月数据基本无显著差 异。3 例患者术后随访预后及改善率见表 4。

3 讨论

随着生活水平的改善和医疗技术的进步，年龄 不再是选择 DBS 手术的决定因素，越来越多的高龄 PD 患者接受并选择 DBS 手术。DBS 对于一些药物 难治性 PD 病例，凭借其安全、微创、可调控等优 势，成为重要的治疗方式。虽然 DBS 的手术靶点有 很多，但目前常用的手术靶点主要有两个，STN 和 苍白球内侧部(globus pallidus interior，GPI)。 STN 通常是年轻患者最常见的靶点，术后有显著减 少用药量的可能性。STN 靶点的刺激相对于 GPI 需 要更小幅度的电压，有效减少电池耗电量。也有研究 表明，一些高龄患者选择了 STN 改善了临床症状。 由于临床试验通常招募一些相对年轻的患者，所以 在文献中缺乏证据支持高龄患者在 STN 或 GPI 之 间的选择。本研究中，为了改善患者运动症状及减 少药物使用，经过多学科术前讨论结合患者及家属 意愿，3 例高龄患者选择进行了 STN-DBS 治疗，术 后患者运动症状改善，生活质量提高，且安全性良 好;术后 12 个月随访时运动症状 UPDRS- Ⅲ(开 期) 改 善 率 为 41.7 % ～ 48.1 %、UPDRS- Ⅲ( 关 期)评分改善率为 46.1%～ 55.0%;症状严重程度 H-Y 分期改善率 37.5%～ 50.0%;用药情况 LEDD 改善率 23.5%～ 40.9%;神经心理 HAMA 改善率 57.9%～ 71.4%、HAMD 改善率 50.0%～ 67.4%; 生活质量方面 ADL 改善率：42.9%～ 60.0%;认知 功能 WAIS 无明显变化，提示对于高龄 PD 患者， STN-DBS 术后运动症状、症状严重程度、焦虑抑郁 情绪、生活质量均较前有显著改善，术后用药量显著 减少，神经认知功能无显著变化，这一结论与此前针 对一般人群的相关研究类似，并且患者 6 个月随访与 12 个月随访时的运动症状、症状严重程度、用药情况、 生活质量进行对比均无显著变化，均较术前有显著改 善，提示 STN-DBS 疗效稳定。患者的症状及生活质 量有显著且稳定的改善。在患者症状明显改善、用药 明显减少，生活质量明显提升之后。焦虑抑郁情绪评 分也有显著下降，这与患者症状改善后情绪的改善有 关，且既往研究提示 DBS 治疗本身也可改善 PD 相 关情绪症状，体现出 DBS 治疗独特的优势。

既往传统 STN-DBS 手术多在局部麻醉下进行， 并结合术中微电极电生理记录用于指导电极植入的位 置，结合术中的刺激实验最终确定电极的位置。电生 理监测在局麻下采集信号更为明显，但由于麻醉深度 影响。在全麻下信号采集有限，目前多数中心全麻 STN-DBS 手术应用术中 CT 验证电极植入位置的准 确性，不进行术中电生理监测。此外，术中电生理监 测用时较长，患者耐受程度及术中体验不佳，并延长 手术用时，有进一步增加脑脊液流失从而导致电极偏 倚等其他术中风险。既往研究根据刺激靶点验证和开 机测试效果评估。认为全麻手术下单纯依靠解剖靶点 植入电极的精度和效果与局部麻醉下术中电生理监测 无显著差异。相关研究表明两种麻醉方式下电极位置 的准确性均是可靠的，其临床结果和并发症没有显著 差异。高龄患者更容易接受全麻手术，减轻患者的焦 虑疲劳和疼痛刺激，提高了患者手术的舒适感和体验 感。根据本研究 3 例高龄患者进行全麻下 STN-DBS 手术，术中无神经电生理监测。手术过程及术后麻 醉恢复顺利，提示全麻下 STN-DBS 对高龄 PD 患者 安全性良好。但同时也应注意到，高龄患者的一般状 况及基础疾病的相关问题是否满足全麻手术条件以及 耐受手术，应根据不同患者的个体情况选择是否进行 手术;还应发挥多学科优势，关注神经外科、神经内 科、神经影像、麻醉科等相关专家的术前多学科讨 论，也有助于协助判断不同状况的 PD 患者是否应接 受 STN-DBS 手术治疗。 本研究中采取了机器人辅助 STN-DBS 植入的方 式。机器人的机械臂稳固性高，植入过程避免人为因 素导致的晃动。相关文献显示机械臂的动作幅度小于 0.1mm。电极植入误差平均约 0.5mm。如有必要， 术中可在多维平面上轻松调整靶点的位置(幅度在 0.5 ～ 2mm)。影响电极植入准确性的另一个因素 是颅内积气，脑脊液的丢失和气体进入颅骨会导致不 同程度的脑组织位移，从而影响电极植入的准确性。 机器人引导的手术可以减少重复操作和植入时间，从 而减少脑脊液丢失和颅内积气，保证了电极植入的准 确性。本研究中，3 例高龄患者应用 ROSA ONE 机 器人辅助电极植入，电极误差在 0.1 ～ 0.7mm 之间， 误差范围低于相关文献报道的基于框架定位 STN DBS 的平均误差。

关于手术并发症问题，DBS 治疗的总体并发症 发生较少且较轻微，研究发现 16%的患者可能会出 现术中并发症，例如气道管理困难、精神错乱、高血 压、肺栓塞，而通常这些并发症是可控的。不良预后 很少见;最严重的并发症是中风、颅内出血、癫痫发 作。然而一项对 1757 例 DBS 患者的回顾性分析研 究表明。75 岁以上的 PD 患者施行 DBS 手术后的并 发症发生率并不高于其他患者。国内多项研究报道， 75 岁以上的 PD 患者进行 DBS 治疗未见上述并发症。 本研究 3 例 80 岁以上的高龄 PD 手术患者的研究中， 发现其中 1 例患者出现了阵发性房颤。进行药物对症 治疗后迅速好转，其余患者未见其他严重未缓解的手 术相关并发症。总体来说，高龄 PD 患者行 DBS 治 疗后可取得良好的临床疗效，手术安全性高，并发症 发生率并未有显著上升。全麻机器人辅助 STN-DBS 对高龄 PD 患者仍有较好的临床疗效。手术安全性基 本可控，术后患者运动症状、药物减量、神经心理、 生活质量均有显著改善且神经认知功能总体无影响。 但应同时注意高龄患者一般状况，根据患者个体状况， 对高龄 PD 患者进行 STN-DBS 治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献略