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建立一种以“横乙角”为原点的手术坐标参照系

2020-11-20 17:04 作者:医助小雨

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众所周知,开颅方式与手术入路的选择是脑外手术 成功的关键。而每个术者对手术理念、经验、技术和其 对相应解剖的掌握与理解均有不同,故脑外手术入路的 选择与设计很难标准化或以简洁的阐述。如若能找到一 个手术设计的“坐标原点”来建立一个手术坐标系,从而 为“一组”手术入路的设计进行说明并可简要定义之, 那么,这对规范开颅操作、顺畅术者间交流(用语涵义)及由此更深入的理解手术解剖本身,都会有所裨益的。 “横乙角”是本文对横窦-乙状窦交界拐角的简称。此硬膜静脉窦交界拐角的解剖位置比较恒定,也很特 殊。即横窦向外走行“顶”至乳突根部(星点)后,突然曲折几乎90°角,再垂直向下延伸为乙状窦。一般认为, 解剖上:其大致对应着是颅盖骨的星点;此外,其也是labbe's静脉、颞底静脉和岩上窦等诸静脉系的汇入处。 所以,横乙角具备了:1,易于切口设计定位(耳后星点)。2,是横窦外侧的参照点(幕上下)。3,亦是确定乙状 窦起始的关键“地标”(乙状窦前后)。故而,“横乙角-星点”顺理成章的成为了阐述界定诸多与此解剖位点相 关手术入路的坐标原点。 以右侧“横乙角”作为原点,做一“十字”手术坐标系为例。横坐标原点左边沿横窦止于窦汇;原点右边向 前水平延伸,经外耳道上缘及颧弓根部止于蝶骨嵴外侧。纵坐标原点下方为乙状窦;原点上方垂直向上延至顶 后止。由是可以看出:【横坐标】原点以上为幕上;原点以下为幕下。【纵坐标】原点左边为乙状窦后;原点右边 为乙状窦前。进一步,就确定出坐标的四个象限。以逆时针为序,各个象限顺次为:〖左上部,A区限〗幕上之枕 叶;〖左下部,B区限〗幕下之小脑半球(乙状窦之后);〖右下部,C区限〗幕下之乙状窦之前(岩骨trautmann 三角);〖右上部,D区限〗幕上之颞叶。

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一旦有了以“横乙角”为原点设定形成的这个手 术坐标系,即可对以“横乙角”为中心的广大区域 (幕上下、窦前后)所涉及的各类术式与入路做一系 统而简明的梳理考察,从而加深对手术解剖的理解, 使入路选择更为有据可依,开颅更加精准确定,表 达清晰少生歧义。

下面简要罗列一下此手术坐标系内之各象限之 重要手术入路。 一、左上象限,A区限 1、枕颞开颅 骨瓣下缘至横窦水平,外缘达“横 乙角”(坐标原点),内缘距中线(窦汇)2.5-3cm。 术中靠外侧(横乙角)抬起枕叶,多由枕静脉(多呈 丛状)与横乙角-labbe's静脉间隙进入,可直达中脑 背外侧区域。 2、Poppen入路 骨窗下缘仍亦至横窦水平(或 稍越过),内缘达中线(窦汇),外缘距坐标原点(横 乙角)2.5-3cm。由窦汇与枕静脉间隙进入,抬起枕 叶,经枕下小脑幕间到达三室后区域。 简而言之,“枕颞开颅”靠外抵至坐标原点(横 乙角),利用横乙角之labbe's静脉与枕静脉间隙进入枕下;而Poppen入路靠内,到达中线(窦汇),利 用枕静脉与窦汇间隙进入枕下。两个入路开颅范围 多有重叠,只是进入间隙有异,手术轴向不同。 二、左下象限,B区限 1、CPA开颅(乙状窦后入路、星点入路) 主要 手术轴向:a,内听道-岩尖区域。b,颈静脉孔-枕大 孔区域。c,由幕下-小脑山坡进入至桥脑上-中脑下 背外侧区域。 2、远外侧入路(髁后、髁上、髁旁) 显露宽 阔,适用面广,操作可泛及颅内外。颅内主要针对延 颈枕大孔区域(腹侧),亦可抵达四室内、中桥脑腹 侧甚至可及鞍上;颅外需磨除颈静脉突(必要时打 开舌下神经管),主要处理颈静脉孔区(舌下神经 管)在颅外之临近区域及岩骨底部(内听道迷路以 下)颈内动脉管下方以至岩尖,也可触及咽旁间隙。 广义的讲,其他后颅凹手术入路,如后正中开 颅、旁正中开颅(我亦称为近外侧入路)和极外侧入 路等,均可归入本象限手术入路内。 三、右下象限,C区限 1、经典乙状窦前入路 入路的全称我以为应名 之为“乙状窦前幕上下联合入路”更为准确,如此才 较为贴切便于理解。骨窗范围:颞枕+CPA,并移除 岩骨外侧(外耳道上缘)+trautmann三角(外耳道 后缘)骨质。手术之核心区域包括从后上方暴露外耳 道后缘-乙状窦前及外耳道上缘-颧弓根之颞下,可以 处理中上斜坡-CPA-岩尖-鞍旁等广大区域。由于此 入路暴露广泛,同时涉及了临近的左下象限和右上 象限,开颅复杂,附加损伤较大,故近年来已经少 用。 2、准乙状窦前入路(颞枕开颅,岩骨外侧 +trautmann三角入路) 因经典乙状窦前入路过于 复杂,近年来,由我倡导之“准乙状窦前”入路已逐 渐成熟了。虽然,入路的颞枕马蹄形皮瓣与普通的颞枕开颅皮瓣无异(前界在颧弓上发际内,后界下缘止 于横乙角),然因术中磨除了岩骨trautmann三角, 显露出主要手术核心区-乙状窦前区域,故仍归之于 右下象限之手术入路。术中先平外耳道上缘向内磨 除岩骨外侧至弓状隆起,可充分显露岩尖-鞍旁区 域;之后,再平外耳道后缘将乙状窦前之trautmann 三角磨除,打开乙状窦前空间,由此进入岩骨后坡 (CPA)、岩斜及中上斜坡。比起经典乙状窦前入 路,准乙状窦前入路的皮瓣骨窗明显缩小,勿需暴 露左下象限。已经基本上替代了经典乙状窦前入路 和颞枕开颅+CPA联合入路。简单地说,准乙状窦前 入路就是用极普通的颞枕马蹄形皮瓣,将外耳道上 缘以内与外耳道后缘以后的岩骨乳突磨除,可实现 “经典乙状窦前入路”或“颞枕开颅+CPA联合入 路”的“同时”显露岩骨之前后坡之目的。这样,就 以相对简单的开颅及较小的代价,亦得到了“毕其功 于一役”的效果。 3、经乳突-内耳迷路入路 与上述两种入路是由 上而下磨除trautmann三角相比,此入路手术轴向 是由后向内将其磨除。

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四、右上象限,D区限 1、颞枕开颅 随着微创理念的演化和对手术的理 解,之于鞍旁-岩尖-上斜坡区域颅底肿瘤手术,颞枕入 路早已不是简单的平岩骨不留“骨缘”的颞枕开颅了, 而是强调要平外耳道上缘向内磨除岩骨外侧至弓状隆 起。也就是说,此时的颞枕开颅应称之为“颞枕开颅, 岩骨外侧入路”,如此,才能更好理解颞枕开颅的内 涵。

2、kawase入路 切口多样,然万变不离其宗,均 要以颧弓根部-岩尖作为主要手术轴向,由颞底,经岩 尖至后颅凹。特别适用于中后颅凹之哑铃型神经鞘 瘤。由于Kawase入路对后颅凹显露局限(内听道外 侧,中下斜坡),一般岩斜区脑膜瘤,我还是选择适用 面更广的“颞枕开颅,岩骨外侧入路”或“颞枕开颅, 岩骨外侧+trautmann三角入路(准乙状窦前)”。 从上述可以看出,将诸多手术解剖元素纳入一个 坐标参照系进行考察,纲举目张,有助于将复杂的问 题简单化,使奥不可及变得浅显易解,对诠释手术策 略起到厘清辨明的作用。在此参照系中,核心位点 (原点)即是“横乙角”。在颅底外科中,“横乙角”可 同时作为幕上下与乙状窦前后分界的标识点。除“横 乙角”外,此坐标参照系还将诸如窦汇、横窦、乙状 窦、labbe's静脉、枕静脉、trautmann三角、外耳道上 -后缘、岩骨外侧、弓状隆起、颧弓(根)、蝶骨嵴等等 庞杂不同的解剖结构也纳入了这个体系内,涉及从枕 极至颞极、小脑半球及岩骨-乳突的广泛区域。深部更 包括了中桥脑腹至背侧、CPA、岩斜、鞍旁-海绵窦之 中后颅凹之广大范围。 在此体系内,首先跳出了“文字游戏”,比较明确 的界定精分了“颞枕开颅”与“枕颞开颅”的概念与方 法。即,“颞枕开颅”之骨窗后缘与“枕颞开颅”之骨 窗前缘相会于“横乙角”(坐标原点)。就是说,前者 在labbe's静脉之前抬起颞叶,向内正指脑干侧方,当 然,也可抵达脑干之腹外侧与背外侧;后者在labbe's 静脉之后抬起枕叶,斜向内正指脑干之背外侧。简单 的说,“颞枕开颅”位于D区限而“枕颞开颅”位于A区 限。须知,有时手术轴向的些许差别变化,即可决定 影响手术的精准度,当然要特别讲究了!

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下面说说使用相同的“颞枕马蹄形”皮瓣而开颅 方式不同内涵各异的三种手术入路。三种入路根据不 同需求,其相异之处主要在于颅底的处理。⑴常用的 普通“颞枕开颅”(D区限)。骨窗下缘开到与岩骨外 侧平齐即可,不必过多处理岩骨,骨窗下缘仍在外耳 道上缘之上,不过分强调低。主要用于颞叶胶质瘤切 除术。⑵“颞枕开颅,岩骨外侧入路”(D区限)。骨窗 下缘须达至外耳道上缘,以此为准,向内咬除(磨除) 岩骨外侧至弓状隆起。主要用于上斜坡岩斜区-鞍旁区 域之中后颅凹颅底肿瘤。⑶“颞枕开颅,岩骨外侧 +trautmann三角入路”(D+C区限)。顾名思义,此 是在前述“颞枕开颅,岩骨外侧入路”的基础上,再磨 除乙状窦前之trautmann三角。它的适用范围更广, 基本替代了“经典乙状窦前入路”。

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也可在此手术坐标系中,考察说明一下,为何 “经典乙状窦前入路”逐渐少用的原因。其经典切口 的画法,是有颞前发际处之颧弓水平起,弧形或马蹄 形向后上延伸,再由顶结节下方向下,经星点乳突后 止于下颌角水平。骨瓣范围包括颞枕、部分枕颞、后 颅凹及乙状窦前trautmann三角。完全暴露了大部 横窦、横乙角和乙状窦。即骨窗涵盖了A、B、C、D四 个区限,损伤较大。如此,根据这个手术坐标系,解 释了“经典乙状窦前入路”逐渐少用的原因。 还有一种近年来渐渐常用的联合入路方式,即 “颞枕开颅+CPA联合入路”。放在手术坐标中看,颞 枕开颅属D区限,CPA开颅在B区限,即不相邻的B+D 区限。这样,它比“经典乙状窦前入路”(A、B、C、D 共四区限)之开颅范围小;而与同是涉及两个区限, 但区限紧邻的“颞枕开颅,岩骨外侧+trautmann三 角入路”(C、D区限)相比,开颅范围要大。

可见,开颅所涉及区限越多或区限不相邻者,比区限单一或区限相邻之开颅范围要大。因此,这个手术坐标 系不仅能帮助界定手术开颅的解剖“起止点”,有助于理解入路的设计思路,亦能作为手术入路适用与否的评价 工具。

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最后,再顺便比较一下“经乳突-迷路(或迷路 下)入路”与“远外侧,经颈静脉突(髁旁上)”入路。 两者切口大致相同,均为耳后弧形切口。两者的不同 点:①手术轴向:前者由外向内;后者由后外指向前 内。②前者手术平面稍高,在内听道-颈静脉孔一线; 后者稍低,在颈静脉孔-舌下神经管水平。③事实上, 前者为“乙状窦前手术”,利用的是trautmann三角 空间;而后者严格的说,属“乙状窦后手术”。④就到 达颈静脉孔的距离而言,前者路径稍长,后者路径较 短。当然,⑤前者耳科常用,后者神经外科较为熟 悉。但是,什么都不是绝对的,有时两者可以相互替 代。这可由病人的临床表现,对手术解剖的理解和术 者的喜好来决定。

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