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“以曲求伸”⸺内撑式动脉瘤夹在大脑中动脉瘤夹闭术中的应用

2020-11-23 08:30 作者:医助小雨

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大脑中动脉动脉瘤是开颅手术夹闭比较好的 手术适应症。大脑中动脉动脉瘤的夹闭有其手术 特点:需要保护其穿支不受损伤;有时需大角度 弯夹夹闭。应用娴熟的显微神经外科技术并选择 合适的动脉瘤夹,大脑中动脉动脉瘤夹闭是可以 获得良好疗效的。本文以近期完成的一个手术病 例为例(2020年7月手术),阐述“以曲求伸” 思路,将内撑式动脉瘤夹应用到大脑中动脉动脉 瘤夹闭术中的应用体会。

病情介绍

女性,70岁,以“突发头痛、头晕,四肢乏 力3天”入院。入院时神经系统查体:呈嗜睡状 态,颈强。入院时头部CT、CTA示:左侧大脑中 动脉动脉瘤(第一分叉处)(Figure 1)。

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入院诊断:左侧大脑中动脉动脉瘤(第一分 叉处)。

手术入路选择及手术策略:从影像学上考 虑,动脉瘤位于大脑中动脉第一分叉处,瘤颈较 宽,瘤体无分支血管。可行开颅手术夹闭或介入 治疗。结合患者经济条件及家属意愿,选择开颅 夹闭治疗。术中注意显露载瘤动脉近端,完美塑 形载瘤动脉。

手术入路:左额颞开颅大脑中动脉瘤夹闭术 (Figure 2)。

手术策略:额颞开颅后逐步分离侧裂,沿颈 内动脉近心端逐步显露大脑中动脉M1段,载瘤 动脉近端暴露。核心的手术技巧就是“显露”, 显露载瘤动脉近端、瘤颈、瘤体、载瘤动脉远端 分支。选择适合的动脉瘤夹夹闭。其中,显露载 瘤动脉近端最为重要(Figure 2)

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内撑式动脉瘤夹系统图示:内撑式瘤夹系统 的设计在于持器在瘤夹的内侧,故称之为内撑。 其优点在于可以给予持器一定的弯曲度;持器与 瘤夹的连接可以大角度固定,该优点在一定程度 上可代替弯夹。其缺点在于长杆状的设计,持器与瘤夹在很大角度固定时,稳定性下降,对术者的 操作有比较高的要求(Figure 3)。

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手术体会

1、关于“动脉瘤夹”:在夹闭动脉瘤手术之 前,需要对动脉瘤的位置、大小、形态做出尽可 能详细的估计。准备可能型号的动脉瘤夹,包括 直夹、弯夹、刺刀状夹、跨血管夹等。尤其在大脑 中动脉动脉瘤、前交通动脉瘤、宽颈动脉瘤、巨 大动脉瘤等病例中。但由于各个医院的现实情况 不同,有时不可能备齐很多型号的动脉瘤夹。这 时需要术者调整手术操作角度、扩大暴露范围或 发挥不同动脉瘤夹系统的优势;来灵活掌握,完 成手术。

2、关于“内撑”:内撑式动脉瘤夹系统是指 动脉瘤夹持器在动脉瘤夹的内侧。其潜在的优势 是在深部动脉瘤夹闭时,持器与瘤夹对术野的遮 挡较小;持器与瘤夹可以调整为很大的角度进行 连接,进而在一定程度上代替各种弯度的动脉瘤 夹。

3、关于“以曲求伸”:“以曲求伸”的本意是 指用弯曲来求得向前伸展。在本文中是指充分发挥内撑式动脉瘤夹系统的功用:将持器与瘤夹之 间的角度固定为90°或更大,为“曲”;在“曲” 的基础上通过伸展动脉瘤夹,为“伸”,来解决瘤 夹型号不足的困难。

4、关于“吸引器”:在动脉瘤夹闭的施夹过 程中,术者一般情况是一手吸引器,一手持夹 钳。在宽颈动脉瘤或体积较大的动脉瘤夹闭过程 中,往往需要将动脉瘤颈与动脉瘤夹进行完美的 匹配。夹闭既不能残留也不能离载瘤动脉过近, 导致血管狭窄、血管痉挛情况发生。所以,“吸引 器”在此时起到“剥离子”的作用,既要吸清术 野,也要不断轻微调整动脉瘤瘤体、载瘤动脉, 使瘤夹与瘤颈完美匹配。

5、关于“多学多用”:动脉瘤夹及其持器目 前主流的品牌有蛇牌动脉瘤夹、杉田动脉瘤夹、 内撑式动脉瘤夹等。蛇牌动脉瘤夹种类多,刃 薄,神经外科医生比较熟悉。杉田动脉瘤夹有各 种加强夹,持器开口略宽厚,持力较大。内撑式 动脉瘤夹具有重量轻,可调整持器的弯度及大角 度固定动脉瘤夹等特点。上述品牌无优劣之分, 神经外科医生尽可能掌握多的器械,熟悉各种品 牌的特点。书到用时方恨少,“多学多用”可能会 帮我们在非常时候解围。

术后状态

患者术后意识逐步恢复,四肢运动正常。术 后CT无梗塞,CTA示:动脉瘤夹闭完整,载瘤动 脉远近端无狭窄。(Figure1:E-H)其余神经功 能与术前无变化。 

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