神经外科三病区 / 刘方军 张永力 孙玉明 林达 周忠清 钱海 石祥恩

【摘要】目的：探讨颅内外（IC-EC）动脉搭桥术治疗复杂大脑中动脉（MCA）动脉瘤的方法及 疗效。方法：回顾性分析6例复杂MCA动脉瘤的临床资料，2例采用颞浅动脉（STA）-桡动脉（RA）- MCA搭桥术加动脉瘤孤立切除术，4例采用颌内动脉（MA）-RA-MCA搭桥术加动脉瘤近心端阻断 术。颅外血管吻合口采用端端吻合，颅内血管吻合口采用端侧吻合。结果： 1例MA-RA-MCA搭桥加 动脉瘤近心端阻断患者术后第3天出现偏瘫，脑疝，脑梗塞，搭桥血管血栓形成，急诊行减压术及血栓 取出，二次术后搭桥血管通畅。其余患者吻合口均通畅。随访至今，恢复良好5例，生活自理1例。结论 IC-EC搭桥术加动脉瘤孤立切除或近心端阻断术可以有效的治疗复杂MCA动脉瘤。

【关键词】颅内动脉瘤；MCA；IC-EC血管搭桥；血管吻合技术；动脉瘤孤立术

有小部分复杂的大脑中动脉（MCA）动脉瘤瘤 颈宽大或者缺如，且存在侧枝循环代偿不良，只 能在重建动脉瘤远端的血流后，行动脉瘤孤立术 或动脉瘤近心端阻断术。自2008年5月至2012年12 月，北京三博脑科医院神经外科三病区通过颅内外 （IC-EC）动脉搭桥加动脉瘤孤立或近心端阻断的 方法治疗MCA复杂动脉瘤6例，取得了良好的效果， 现报道如下。

资料与方法

1.一般资料： 男3例，女3例，年龄18~55岁， 平均36.5岁。病史14天~5年。首发症状：头痛3 例，发作性肢体麻木1例，癫痫1例，突发晕厥1 例。均为单发动脉瘤，左侧3例，右侧3例。

2.影像学资料： 头颅CT：病变位于侧裂区， 边界清楚，形状不规则，非均匀密度增高，有部分 患者瘤壁有钙化。核磁共振（MRI）：病变内均能 够见到血管流空影，有占位效应，其内有血栓形 成。全脑数字减影动脉造影（DSA）：MCA M1段动 脉瘤（图1a）5例，M2段动脉瘤（图2a）1例。载 瘤动脉整体扩张，动脉瘤呈囊性3例，梭形2例，不 规则形1例，均无瘤颈。观察DSA影像特征，大脑 前动脉和大脑后动脉的皮层支与MCA皮层支的沟通 显影不良，提示MCA供血区代偿不良。有4例患者显 示瘤壁上有穿通支发出。所有患者均行颈外系统造 影，颞浅动脉（STA）及颌内动脉（MA）无变异， 管径正常，无狭窄或纤细，无自发性的颈外动脉颅 内代偿形成。

3.手术方法： 选取桡动脉（RA）为捐献血管， 2例动脉瘤上无穿通支发出的患者选取STA颧弓水平 处为供血动脉，行STA-RA-MCA搭桥，动脉瘤孤立 并切除术。4例动脉瘤壁上有穿通支发出者选取MA 第二段为供血血管，行MA-RA-MCA搭桥，动脉瘤近 心端阻断术，其中1例患者切除部分薄弱的动脉瘤 壁，并将动脉瘤缩小塑形。M1段动脉瘤患者，受 血血管大多为MCA M2段（有1例患者M1段较长，选 用动脉瘤远心端的M1段为受血血管），M2段动脉 瘤患者受血动脉为M3段。颅外血管吻合为端端吻 合，颅内血管吻合为端侧吻合。

结果

1.临床表现： 5例患者术后恢复正常。1例右 侧MA-RA-MCA M2搭桥患者术后第3天出现偏瘫，行CT检查，发现额叶及颞叶脑梗死，急诊行开颅去骨 瓣外减压术，颞极切除内减压术，术中发现搭桥血 管血栓形成，行血栓取出，搭桥血管再通术。二次 术后第3天查头颅CTA，见搭桥血管通畅。出院时左 侧肢体肌力恢复至2~3级。

2.影像学表现： 所有患者术后在住院期间均 行CTA检查，显示搭桥血管通畅，吻合口无狭窄 （图2b）。有3例患者出院前行DSA检查，搭桥血管 均通畅，动脉瘤不显影，吻合口无狭窄，2例MA- RA-MCA M2搭桥及动脉瘤近心端阻断患者有血流向 M1方向逆流（图1b）。

3.随访： 所有患者均随访至今，GOS评分5分5 例，3分1例。

讨论

有一小部分动脉瘤需采用闭塞载瘤动脉的治疗 方法，如果存在载瘤动脉远端侧枝循环代偿不良或 瘤体与载瘤动脉上有重要穿通支发出时，在闭塞载 瘤动脉前必须进行闭塞血管远端的血流重建手术， 防止脑缺血现象的发生。颅内复杂动脉瘤是指由于 动脉瘤的大小、位置、形态、数量等因素的影响而 给外科治疗带来很大困难的动脉瘤，所以上述动脉 瘤患者，可以归入复杂动脉瘤的范畴。本组中的6 例患者，均符合以上标准，为囊性，梭形，不规则 形，没有瘤颈，其中有4例患者动脉瘤上有重要的 穿通支发出，DSA显示动脉瘤远端血管代偿不良。 我们采用IC-EC血管搭桥的方式重建动脉瘤远端的 血流供应，动脉瘤上有重要穿通支发出的患者，行 动脉瘤近心端阻断术，动脉瘤壁上无穿通支发出的 患者，行动脉瘤孤立切除术。本组病例术后效果良 好，现将经验总结如下：

1.IC-EC血管搭桥方式： IC-EC血管搭桥可分 为直接搭桥及移植搭桥，前者常用STA或枕动脉与 MCA或小脑后下动脉直接吻合，后者主要有RA或大 隐静脉移植，用颈外动脉作为供血动脉与颅内主干 血管搭桥。直接搭桥血流量一般小于50ml/min，在 没有侧枝循环时，一般不能满足较大的脑血供。 但是采用STA-MCA双干搭桥，或者STA管径较粗， 受血血管侧枝循环良好或者部分代偿时，可以采 用直接搭桥的方式，重建MCA供血区的血流。国内 有学者用这种方式加动脉瘤孤立术治疗复杂的MCA 动脉瘤，并取得了良好的效果。移植搭桥血流量 大于50ml/min，RA取材容易，血流量为50~150ml/ min，多普勒超声观测吻合后，能随着脑血流量的 需要有明显的增加。当侧枝循环代偿不良时，采用 这种搭桥方式，能够提供充足的血流，防止脑缺血 的发生。STA分叉部的血管直径为1.92±0.15mm， MA第二段血管外径为2.66±2.0mm，RA平桡骨茎突 上5cm处断面的外径为2.33±0.49mm，MCA各段平均 直径：M1段2.0±0.4mm，M2段1.6±0.4mm；M3段 1.3±0.3mm。这组数据表明，以STA主干或MA为供 血动脉，RA为移植血管，MCA M1-M3段为受血血 管，具有良好的血管匹配性，可以提供相等或者较 高的血流量。同时也可以看出，MA第二段要比STA 主干更为粗大。本组病例有2例采用STA-RA-MCA搭 桥，4例采用MA-RA-MCA搭桥，术后取得了良好的 效果。

2.移植血管的选择： 常用移植血管的有大隐 静脉、RA、STA。移植血管选择的依据：（1）接 受血管的管径。（2）可利用的供血血管。（3）可 利用的移植材料。（4）需要提供的血流量。RA作 为移植血管的优点：更符合血管生理解剖结构；适 用于中高流量搭桥术；血管内膜完整一致，管壁较 厚，缝合容易，流量适中，管径与MCA匹配性好； 闭塞率低；取材方便；并发症少。缺点：管径不如 大隐静脉粗大，血流量比大隐静脉低，术中术后容 易发生血管痉挛，影响脑血流量。12岁以下的儿 童，RA管径较细，只能用大隐静脉代替。本组病例 均为成年人，术前评估符合RA取材标准，均取RA作 为移植血管。取材后给予压力性扩张，术后未出现 血管痉挛或者狭窄。RA作为本组病例的移植血管满 足移植血管选择的依据，充分发挥了它的优势。

3.供血血管的选择： IC-EC血管搭桥，常用的 供血动脉为颈外动脉及其分支。本组早期2例病例 选用STA颧弓水平处，作为供血动脉，能提供中等 血流量，能满足大部分MCA及大脑前动脉的血流。 自2009年11月我科首例采用MA作为供血血管，行 IC-EC血管移植搭桥手术后，发现利用MA行IC-EC 血管塔桥，更有优势，可作为较充足血流量的供血 动脉、较短的搭桥路径，节省移植血管，被认为和 获得搭桥血管长期通畅率和较少手术并发症的有效 方法。所以后期的4例患者，均选用MA作为供血动 脉，行MA-RA-MCA搭桥术。

4.动脉瘤的处理： 假如动脉瘤上没有重要分 支，在搭桥成功后，可行动脉瘤孤立术，同时切除 动脉瘤，消除动脉瘤的占位效应。动脉瘤上有重要 分支时，只能行近端阻断术。对于不能行夹闭术的 巨型MCA动脉瘤，IC-EC动脉搭桥加动脉瘤近心端 阻断术是一项安全可行的治疗选择。治疗原理是搭 桥手术重建了动脉瘤周围区域血流，动脉瘤血流减 少促进血栓形成。当血管在动脉瘤近心端结扎时， 腔内压力下降，动脉瘤破裂风险降低，逆行血流减 少则导致血栓形成。这是一个缓慢的过程，血栓逐 渐形成的期间，侧枝循环也逐渐建立，从而减少脑 缺血的发生几率。

5.IC-EC血管搭桥手术的主要并发症： 移植 血管闭塞是IC-EC血管搭桥手术的主要并发症，并 由此造成移植血管供血区的脑缺血，从而导致一系 列的临床症状。术后移植血管急性闭塞原因复杂， 常见原因有移植血管取材及操作时导致的血管内皮 细胞损伤；缝合过程中造成的吻合口狭窄；移植血 管扭曲；术中和术后血液高凝状态，使移植血管内 血流缓慢，诱发血栓形成；移植血管周围组织肿胀 压迫。预防术后移植血管急性闭塞的方法主要在于 术中重视操作的每一个细节，做到精益求精。术后 要严密观查患者病情变化，及时发现新出现的神经 功能障碍，一旦发现移植血管闭塞，应立即再次手 术取栓，使移植血管血流保持通畅。只要发现并处 理及时，手术后移植血管急性闭塞造成的脑缺血症 状多可完全恢复。本组病例有１例术后第３天出现 移植血管血栓形成，考虑术后血液高凝状态有关， 经再次手术取出血栓，移植血管再通后，患者取得 较为满意的预后。

IC-EC血管搭桥手术在复杂MCA动脉瘤的治疗 中起着重要的作用，搭桥方式多样，有些患者可有 不同的手术方案以供选择，应根据患者的具体情 况，结合术者的经验及手术技巧，制定个体化的治 疗方案，从而取得良好的疗效。