神经外科七病区

吴斌 王计强 赵和千 宋明 杨庆哲 张腾飞

由于脑组织属于“免疫特许器官”，其抗感染力差，引起致死性脑膜炎、脑炎的小细菌量仅相于静脉内小致死量的百万分之一。同时，手术后患者硬膜外、皮下及颅内等处均存有大量的有利于细菌生长的死腔。故术后感染始终是困扰神经外科手术的难题。术后感染不仅会加重病人经济负担，延长住院时间，而且严重时还可致残、甚至危及生命。自2008年至今我们尝试在术中将碘伏溶液应用于预防术后感染、并用其治疗诸如脑脓肿、脑室炎等感染性疾病，以及对颅骨修补术后感染的患者同时实施清创和一期再修补术。治疗效果十分满意，现报告如下。

临床资料

脑脓肿患者共10例，男7例，女3例。其中，术后继发脑脓肿6例，原发脑脓肿4例。而位于脑深部基底节区、丘脑及中脑等部位脑脓肿8例，1例前交通动脉瘤术后脓肿位于前纵裂内，毗邻脑室;1例位于顶叶。术中，根据病变部位采用相应的开颅方式。其中，经皮质造瘘进入脑室3例;Poppen入路1例。其余6例术后继发的脑脓肿采用原切口入路。术中，在显微镜下切开脓肿壁后彻底吸除脓液，再以碘伏溶液反复灌洗脓腔，脓腔内不放置外引流管。术后辅以应用抗生素治疗6-8周。

脑室炎患者3例，均为术后患者。1例脑室内术后，1例后颅凹术后，1例脑室腹腔分流术后。此3例均行开颅皮质造瘘术，进入侧脑室内。术中对脑室腔或脑室壁上脓性物彻底清除。同时，要把脑室内粘连带分开，打通各个死腔，以畅通脑脊液循环。脑室内再用稀释碘伏溶液反复冲洗。术后脑室内放置外引流管。术后继续抗炎治疗，脑脊液性状好转后，有脑积水者行脑室-腹腔分流手术。

术后切口感染伴颅骨骨髓炎患者2例。创口反复溢脓，长期换药无果。清创时，要在显微镜下进行，对创面内感染物及破碎骨质予以彻底清除，将周边骨窗咬至正常骨质。并以碘伏原液反复冲洗湿敷创面。然后，用已塑型好的钛板进行一期颅骨修补。另有1例，是颅骨修补术后感染，皮下积脓不愈3个月。经同法清创后，将原钛板及钛钉高压灭菌后，再重新一期复位修补而得到治愈。

恶性肿瘤广泛侵及颅骨1例。此例因颅骨广泛受到肿瘤侵蚀内板明显增厚，使颅腔变得狭小，极度挤压脑叶。术前已出现明显颅压高症状，精神萎靡。故手术必须将受侵增厚之颅骨予以彻底切除，方能改善病人状态。如此，颅盖必遗有直径达21cm的巨大缺损。所以，一期修补此巨大的颅骨缺损就非常必要，以避免术后出现严重并发症。由于创面巨大，一期修补感染的风险极高。此时，只能选择非常规的碘伏处理伤口和植入物。

在预防术后中枢神经系统感染方面，常规各种开颅手术患者共29例。其中，脑内的胶质瘤手术13例;脑外的动脉瘤、颅咽管瘤及脑膜瘤手术11例;颅骨修补、颞浅动脉贴附表浅手术5例。病变处理和止血完成后，用经稀释的碘伏溶液灌洗手术创面。之后，盐水冲净残留之碘伏。经统计，用此法处理后，本组的术后发热和抗生素的应用强度等指标与1年前同期手术的15例连续患者对比有极其显著的改善。

结果

本组脑脓肿共10例，均得到治愈。3例脑室炎，2例感染痊愈，1例放弃治疗。3例伤口感染合并骨髓炎及颅骨缺损，行碘伏清创+一期颅骨修补(包括再修补)无感染。巨大颅骨肿瘤钛板修补患者术后局部可见皮下积液，经外引流2周后好转，无感染。所有患者术后神经功能障碍未见加重。5例脑脓肿患者观察到术后脓肿腔周围水肿加重，经脱水治疗10天左右好转。统计的无菌手术组，术后无颅内感染发生，且未观察到的神经功能障碍。其抗生素应用强度与对照组存在显著统计学差异。

讨论

尽管，在许多体外实验中，发现碘伏对组织存在一定毒性反应。但是，体内实验证实浓度≤1 %的碘伏溶液并没有严重的毒副作用。作为一种低毒、广谱的外科消毒液，碘伏已广泛用于切口消毒、开放创伤的消毒。术中对胸腔、腹腔、膀胱等手术腔隙的冲洗，据报道也取得了可靠的感染预防效果。但其对神经组织的影响研究较少。有研究认为，其对神经组织及Schwann均存在毒性反应。但大多数学者认为碘伏的组织损伤与其浓度有关，如0.1%溶液已广泛应用于角膜等粘膜的消毒。而且，临床中只有神经元损伤达到一定数量才会产生临床症状。我们在术中局部的应用其稀释溶液，即使存在一定的毒性，其影响范围也局限在手术区内，故术后不会造成永久的不可逆的相关神经功能障碍，我们的实践也证实了此点。有5例患者术后观察到脓肿周围水肿加重，考虑可能与当时脓肿壁较薄，加之碘伏浓度较高时对周围脑组织的有一定渗透刺激有关。但此5例脑水肿均于10天左右恢复。因此，我们推测碘伏对脓肿壁有一定的渗透性，可杀灭脓肿壁内的细菌。而由此引起的局限性脑水肿，经过常规的脱水治疗是可恢复的，是可逆的。

常规的脑脓肿的手术治疗，包括脓腔引流及脓肿壁切除两种治疗方式。手术切除脓肿壁彻底，术后恢复快，复发率低。但对于深部或位于功能区的脓肿以及位于脑室旁的脑脓肿，手术剥除脓肿壁风险极高或根本不能剥除。而穿刺引流又存在引流不彻底和感染扩散的风险，脓肿复发率高。本组病例均属于此类脑深部脓肿。我们采取显微开颅手术，打开脓肿壁后，彻底清除脓苔吸除脓液，再以碘伏溶液反复灌洗脓腔(碘伏不要溢出腔外)的方法，取得了令人满意的疗效。碘伏的杀菌广谱且作用强大，0.1%-1.0%碘伏溶液杀菌时间仅为15秒。并对脓肿壁具有一定的渗透性，可一次性的彻底杀灭隐藏在脓肿壁内的致病菌。而常用的抗生素在其安全浓度下(万古霉素20ug/mL，庆大霉素8 ug/mL)需要140分钟才能产生杀菌效果。不仅如此，此类药物的半衰期仅为51分钟。此外，抗生素还存在对致病菌是否敏感、耐药和适用抗菌谱等诸多问题。所以，用抗生素短时对脓肿腔冲洗并不可靠。这是我们选用碘伏溶液来灌洗脓肿腔的原因。

对于颅骨缺损伴切口感染的病例，一定要在显微镜下，对感染失活组织和死骨进行彻底清创，再反复用碘伏冲洗创面。之后，同时一期进行颅骨修补术。使患者避免了二次手术的痛苦，减轻了经济负担。本组3例病例术后均切口愈合好。在1例巨大恶性肿瘤广泛侵及颅骨的病例，在切除受损颅骨后，其颅骨缺损直径达21cm。术中以上法，对创面处理后，亦一期进行了钛板颅骨缺损修补术，切口一期愈合。以上这些病例充分显示出碘伏在治疗和预防感染方面的巨大优势。

碘伏溶液冲洗在神经外科术中的应用国内仅见1篇报道，国外未见相关报道。其安全浓度、作用时间及并发症仍待进一步研究。目前，我们已在小范围内，谨慎地利用其低毒、广谱的强大的杀菌作用和极低使用成本，取得了减少甚至避免致命的颅脑手术感染的危险。特别是在治疗严重复杂的颅内感染方面，已成功挽救了一些患者的生命，我们认为，这些初步的实践结果预示出良好的应用前景。