--国际抗癫痫联盟诊断方法委员会的特别报告摘要

三博癫痫与功能疾病佛山协作中心 王国福 栾国明

(佛山市人民医院 癫痫与功能神经科)

海马硬化(HS)是药物难治性颞叶癫痫常见的组织病理学类型。在过去的几十年中，为了准确描述海马神经元细胞丢失和手术预后与海马硬化各亚型的相关性，已提出过多种分类方法。但其定义及术语方面终未取得共识。近，国际抗癫痫联盟特别工作小组回顾了以往的分类方案，提出了一个基于海马细胞丢失的半定量分类系统，它适用于任何组织病理学实验室。将解剖学上保存完好的海马标本分为三种类型(海马硬化国际抗癫痫联盟ILAE分型)：

ILAE HS 1型：CA1和CA4区神经细胞严重丢失、神经胶质明显增生

ILAE HS 2型：CA1区神经细胞严重丢失、神经胶质细胞明显增生

ILAE HS 3型：CA4区神经元细胞明显丢失和胶质细胞增生

ILAE还对相关术语及与临床的相关性作了补充说明(Fig 1)

Fig1.人海马镜下解剖(甲苯酚紫和神经髓鞘固蓝染色法)及ILAE 相关术语说明：SUB,下托;CA1-CA4,阿蒙氏角横断面;DG，齿状回，DGe，外侧齿状回，DGi，内侧齿状回;HF,海马裂末端;ALV,海马神经纤维;FIM,海马伞;虚线标明海马分区间的局部解剖关系：细胞分布总是围绕这些区域的中心。(如图所示刻度为1000 um)

定义和术语方面的说明

1 “海马硬化”(HS)是组织病理学定义为海马结构(包括齿状回) 选择性神经元细胞损失同时伴随着星型细胞增生。方案适用于颞叶癫痫(TLE)。但节段海马神经元损失也可以在其他病理条件观察到的,包括痴呆、老化、缺血和神经退行性病变，但神经细胞丧失的模式可能有所不同，通常还包括下托(菌丝层)。

2 “海马硬化”要么孤立发生，要么与其它致痫病灶协同发生(双重病理)，如肿瘤，皮质畸形发展，血管畸形，脑炎或同侧半球胶质瘢痕。或存在家族性(遗传)性单侧或双侧海马硬化者。

3 对解剖学上保存完好的手术切除海马标本，按国际抗癫痫联盟的有关海马硬化的三个分类都可以在显微镜下确认。佳标本要求海马的整块切除。沿海马前后纵轴不同层面组织学所见可能会有所不同，但通常以海马体中部作为标准。

4 内侧颞叶硬化(MTS)是海马硬化伴颞叶内侧其他结构的改变(如被影像学和病理组织学证实的杏仁核和内嗅皮层结构改变)。

5 “阿蒙氏角硬化”这个术语1880年先由Sommer应用，且常与海马硬化同义，国际抗癫痫联盟分类系统只使用海马硬化这个术语，承认齿状回也是完整海马结构的一部分。

临床病理和预后相关性

颞叶癫痫伴海马硬化的电生理-临床-病理特征表明其结构和功能的紊乱远超过海马硬化本身所能解释的范围。我们可以从临床角度区分：从非常局限的内侧颞叶到更广泛的颞叶癫痫附加症的各种亚型，而后者是由于病程的逐渐演变所致。事实上，海马外颞叶毗邻结构所切除的标本已经在组织病理学上发现有神经元细胞的丢失。鉴别海马硬化型颞叶癫痫临床和病理特征性结构之间的关系是十分有意义的事情，它的某些环节还不清楚。在用共同术语前瞻性地评估海马硬化的临床-病理分型、术后癫痫控制及常见共患病的改善/恶化(如记忆力下降和情绪障碍)方面，国际抗癫痫联盟新的海马硬化分类系统在可靠性和一致性方面又向前迈进了一步。

特别工作小组就ILAE分类系统是否有与经手术治疗的颞叶癫痫病史及预后存在相关性提出建议。如颞叶癫痫伴正常海马及ILAE HS 3 (CA4 明显硬化)相对于ILAE HS I型有较短的癫痫持续时间，而关于初始诱发损伤(IPIs)，定义为年龄5岁之前明显的惊厥和非惊厥样发作事件，大概40 - 60%的患者癫痫发作前出现一次IPI发病，常见原因是迁延性和复杂性热性惊厥。 在对199例伴热性惊厥小儿的前瞻性研究中，11.5%的婴儿有急性海马损伤及海马结构发育异常的证据。 其他IPIs因素包括脑炎，缺氧，头部外伤，出生创伤，颅内出血。还有一些证据表明早期热性惊厥与ILAE HS 1型的关系比ILAE HS2、3型或没海马硬化与颞叶癫痫联系更密切。

根据近的报道，该ILAE分类系统有助于更明确的颞叶癫痫手术后预测。根据这些研究， ILAE HS 1型患者的预后好 (术后2年随访 60 - 80%发作完全控制), 而非典型海马硬化类型(ILAE HS 2型和ILAE HS 3型)颞叶癫痫患者发作完全控制者较少。

关于海马病理学和切除程度，只有一个随机手术对照临床研究发表，它比较切除2.5cm和3.5cm的海马体和海马旁回的207例颞叶癫痫患者，没有发现切除范围与癫痫发作完全控制(Engel class I)有必然联系。

基于尸解的病理研究证实海马硬化沿纵轴在程度和神经元丢失方式存在差异，可能是颞叶癫痫手术预后与海马组织的残存有关。临床经验和神经影像学研究也表明，硬化并不总是统一的沿着前后轴均匀出现,从而影响手术规划。

特别工作小组的结论，根据当前证据，海马硬化型颞叶癫痫可能代表了一组密切相关的综合征，其表现为不同海马组织病理学类型和程度，而不是单一疾病。这一认识可能导致诊断和手术方式的细化以改善手术患得的预后。

Fig 2..反应性星形胶质细胞增生的不同镜下模式。亮视野GFAP-免疫反应方式与苏木精复染的人癫痫海马标本：(A)在没有海马硬化标本，可见CA1段单一反应性星形胶质细胞增生，而很多其它星形细胞未检测到。(B)在癫痫病人脑组织中可见中度反应性星形胶质细胞增生：图示为ILAE HS I型的CA1段,可见神经元密度轻度减少。(C)在ILAE HS type 1.型CA1硬化可见清晰标记星形胶质细胞增生伴致密GFAP标记的网络。(如图标尺为20um)

Fig 3.颞叶癫痫伴海马硬化的组织病理类型：(A)ILAE海马硬化I型：CA4及CA1段明显锥体细胞丢失，而CA2及CA3的破坏更多变，但常见。值得注意的是齿状回也有不同程度的细胞丢失，同时齿状回内侧支明显的颗粒细胞丢失，与下托保留的细胞存在移行区。(B)ILAE海马硬化II型(CA1段明显的神经元和胶质细胞丢失)：与其它亚区相比较，这是一种少见、不典型、伴CA1段神经元丢失出现较早，肉眼观察家不容易发现病灶。(C)ILAE 海马硬化 III型(CA4显示明显的神经元丢失和细胞增生)：神经元丢失仅限于CA4段，图示标本来自于边缘性脑炎伴晚发的颞叶癫痫患者。(D)没有海马硬化，只有胶质增生：各亚区在显微镜下均没有明显的神经元丢失。