颅路——宏伟手术月谈(七)

枕下后正中入路是神经外科的经典入路之一：经典的切口、经典的肌层分开、经典的骨瓣以及经典的四脑室显露，当提笔撰写此文时，内心竟不由得泛起对此入路的些许眷恋，可能经典的东西也同时是美好的东西吧，我们每次在复制经典时，内心也收获了美好和愉悦。但经典的复制，需要对该入路的深入理解，那么我们在复制此入路过程中通常遇到的大问题是什么?笔者的体会是体位和显露!这里体位也是显露的一部分。

一、体位：枕下后正中入路的体位非常重要，有人会问不就是俯卧位和侧俯卧位吗?是的，这是我们为常用的两个体位。首先说俯卧位，要求头应该尽可能地俯屈(下颌靠近锁骨窝)，然后头架固定，处理四脑室内肿瘤时尤应如此，这样利于术中对导水管部位的显露和打通，但此体位对护理要求高、也给气道的管理增加了些许难度，同时在头端手术增加了手臂的操作距离，即使在侧方手术由于肩的阻挡也增加了到达术野的距离，因此笔者更倾向于推荐侧俯卧位。侧俯卧位有几点注意事项：①侧俯卧时患者的身体应尽可能地靠近床边，这样就缩短了术者到达术野的距离;②侧俯卧位并不是单纯头的侧俯，而是头连同肩部同时进行的“轴”式侧俯，这样会使术者在分离肌层时不容易偏离中线，从而减少出血和损伤(图1b);③其头位也同俯卧位一样，下颌应尽可能地靠近锁骨窝(俯屈)，这一点非常重要，它一是使术者和助手的操作空间由180°变成了至少210°以上，二是利于术中对导水管下口部位的显露(图1c);④后，器械护士的器械操作台应与肩部有足够的距离，这样会使术者在向导水管方向显露时显微镜能有足够的操作空间、减少了术者和器械护士相互污染的机会，这一点往往为我们所忽略。上述四点都做到位了，也就达到了比较理想的侧俯卧位的体位要求。

谈完了体位，这里补充一点，本文中的枕下后正中入路是指切口(图1a)自枕外粗隆上2厘米至C4水平、咬除C1后弓<1.5厘米的标准入路。随着显微神经外科器械的改善、技术的提高，考虑到一些病变的具体部位、大小，有时我们没必要追求这种标准化的开颅，如可以骨瓣上缘仅达下项线、可以不咬除环椎后弓、硬膜的枕窦可以不必离断等，实现针对每个不同患者的个体化开颅，这是完全符合微创理念和趋势的，也就是说标准化手术入路向个体化手术入路迈进。

▲图1a示手术切口，1b示侧俯卧位体位，1c示侧俯卧位时头俯屈的角度，1d示骨瓣钻孔的位置，1e示硬膜切口。

二、骨瓣及硬膜切开的注意事项。

严格沿“白线”(项韧带)分开后颅窝肌层后，在枕外粗隆下、枕窦两侧各钻一骨孔，骨孔的上1/3恰好位于横窦上;然后在枕大孔上缘、枕窦两侧再各钻一骨孔(图1d)，骨瓣成型有两种方式：一是分别咬除1-2骨孔和3-4骨孔之间的骨桥，铣刀弧形铣下1-3骨孔和2-4骨孔之间的骨板，残存的枕大孔后缘的小块骨片小心予以剔除;二是咬除1-2骨孔间以及3、4骨孔分别与枕骨大孔的骨桥，然后铣下1-3骨孔和2-4骨孔之间的骨板，整块取下后颅窝骨瓣。硬膜“Y”字形切开，注意离断枕窦的部位应与横窦至少达2公分以上的距离，以避免钳夹时横窦及汇入横窦的引流静脉不必要的损伤(图1e)，有时枕大孔附近的硬膜会有发达的静脉湖，这时应事先予以缝扎后切开。

三、经枕下后正中入路利用多的解剖间隙为小脑延髓裂——小脑扁桃体腹侧与延髓背侧之间的裂隙。通过此裂隙自后正中孔斜行打开附着在下髓帆上薄薄的脉络膜可以较容易地进入到第四脑室，此裂隙内走行的动脉为小脑后下动脉(有时为双干的内侧干和外侧干)，四脑室内的肿瘤往往已经将下髓帆、脉络膜推挤的很薄，所以有时我们可能并没有意识到已将这两个结构切开了，这就是通常所谓的“肿瘤通路”。小脑扁桃体在此入路中若影响显露可以切除，必要时蚓垂亦可予以切除，但原则上能保留的应尽量予以保留，有些情况下若必须在下髓帆的切开和蚓垂的切除之间做一选择，则前者。

例1、10岁女孩，主因“头痛一周，加重伴恶心呕吐2天”入院,行枕下后正中入路肿瘤切除，术中见肿瘤基底位于偏右侧的延髓背侧，接近于外侧孔，肿瘤向延髓侧方蔓延、通过侧孔向CPA生长、向下已达C1水平，质地偏软，血供丰富，予以近全切除，术后病理：室管膜瘤(Ⅱ-Ⅲ级)，建议其辅以放疗。图A-B为术前MRI,图C-D为术后三个月MRI。

▲例2、38岁女性，主因“头痛2年余，加重三周”入院，行枕下后正中入路肿瘤切除，术中见肿瘤基底恰位于延髓闩部，处理该部位肿瘤时心率低下降至37次/分，为避免术后引起严重的呼吸功能障碍，被迫残留薄片肿瘤()，建议术后辅以放疗。图A-C为术前强化核磁共振，图D-F为术后一周复查的增强磁共振。

四、四脑室内常见的肿瘤为室管膜瘤和髓母细胞瘤，这两种肿瘤一般血供都不是很丰富，而且肿瘤都有相对的边界，术中可控的肿瘤性出血可不必耽误过多的时间急于电凝止血，可适当应用明胶海绵压迫同时快速切除肿瘤，待肿瘤彻底切除后出血自然停止。术中亦不必急于将导水管打通，总体上遵循由下至上、平面推进的原则，推进过程中可先瘤内减容、再分离两侧和基底的顺序，后将肿瘤完整切除打通导水管，术中导水管打通后可应用小块棉片封堵，以防血液倒灌。四室内的室管膜瘤依笔者体会其基底一般位于接近侧孔的髓纹附近、舌下及迷走神经三角及其外侧(病例1)、延髓闩部，少许起源于面丘表面，对于闩部的基底处理术中往往会引起心率的急剧下降、术后可能会引起呼吸功能障碍，所以此处若粘连紧密可不必强求全切除，必要时可残留薄薄一层(如病例2，此例术中心率曾一度下降至37次/分)，对于其它部位的基底可相对处理的彻底一些。髓母细胞瘤往往起源于上蚓部，此处可适当做扩大切除，以争取好的远期疗效。切除四脑室内的肿瘤需要显微镜、床位、牵开脑板三者根据需要的不断调整，特别是切除导水管部位肿瘤时，显微镜向头端照射移动的角度大，所以这些也对手术的硬件设备和器械提出了要求：能够灵活移动的手术床、具有良好操控功能的显微镜、头架附加设备以及长的吸引器和双极电凝，这里需要说明的是我们经常习惯于应用蛇形牵开器，并将牵开器底座固定在后颅窝牵开器上，尽管这也能够满足绝大多数手术的要求，但牵开的角度、范围、稳定度受限，并且具有潜在的风险，所以建议应用半环的头架附加设备。

▲例3、33岁男性，主因“头痛2月余，加重伴声嘶1周”入院,行枕下后正中入路延髓背侧血管网织细胞瘤切除术，术中见肿瘤由双侧小脑后下动脉分支供血，肿瘤与延髓闩部粘连紧，予以全切除。图A-D为术前核磁共振，图E-F为术后三个月磁共振。

五、关于延髓背侧实性血管网织细胞瘤(病例3)，我们都知道的原则是整块切除、先动脉后静脉，那么术中如何辨认哪支是引流静脉?哪支是供血动脉?哪支是“过路血管”?由于血管网织细胞瘤是高流量供血，这就造成了静脉动脉化及供血动脉相对粗大，给二者的辨别造成了难度，术中我们主要依据其位置、颜色、粗细及相对位置关系来鉴别：①延髓背侧血管网织细胞瘤几乎都是由双侧或单侧的小脑后下动脉供血，所以供血动脉多位于肿瘤的腹侧两侧，而引流静脉多位于背侧，当然术前清晰的全脑血管造影(DSA)对供血及引流血管的判断有极大的帮助;②引流静脉往往较供血动脉粗大且颜色略发暗红，供血动脉呈鲜红色;③其实更难判断的有时是“过路”血管和供血动脉，因为二者的颜色、粗细非常接近，这时可沿小脑后下动脉主干“顺藤摸瓜”、严格沿着肿瘤与脑组织的界面加以分离，术中可轻轻推压肿瘤通过前后左右的位置关系结合DSA综合加以判断;④必要时还可应用临时阻断夹进行“临时阻断”实验，若阻断后肿瘤张力显著下降则为供血血管。

术中如果误入了肿瘤内部应如何处理?这是由于丢失了肿瘤界面所致，可以电凝(电量不宜过大、亦不宜过小，要防粘连)减少出血后海绵压迫，还可应用“海绵焊接法”，然后从其它角度和部位寻找新的肿瘤界面继续切除肿瘤，围魏救赵。处理到延髓闩部的肿瘤时若心率急剧下降怎么办?这种心率的变化是完全可逆的，暂时终止手术后很快就会恢复正常，可尝试更加轻柔地加以分离，笔者曾遇到一例在延髓闩部粘连很紧，每次分离都会造成心率的急剧波动，迫不得已在该部位残留了薄薄一层，这种残留难度是非常大的，很有意思的现象是：经过了千辛万苦残留后，残留的薄片肿瘤居然又找到了新的界面，后肿瘤得以全切除。较大的血管网织细胞瘤术前栓塞是否有必要?完全有必要，但一定要由经验丰富的神经血管介入科医生完成手术，不然也会导致不良的预后，介入栓塞后一是大大减少了术中出血的机会、缩短了手术时间，二是术中可以很轻易地辨认出供血血管。血管网织细胞瘤一定要整块切除吗?不一定，当然大的原则是力争整块切除，但在一些特殊情况下，是完全可以分块切除的，也不要墨守成规，如前面提到的肿瘤与延髓闩部的紧密粘连，笔者还遇到一例：肿瘤将小脑后下动脉包裹在中间且粘连异常紧密，而且其主要供血就是由包裹其中的小脑后下动脉的分支供应、内侧面与延髓又紧密粘连，若想离断其血供、将肿瘤从小脑后下动脉上分离下来，只能采取分块切除的手段。

六、该入路关颅时关键也是重要的一点：硬膜一定要严密缝合。瘤腔及硬膜外均不必放引流，术后常规做腰穿或必要时行腰大池引流，促进患者的早日恢复。

致谢：本文的素描图由辽宁省调兵山市铁煤集团总医院神经外科二病区孙怀宇主任所画。