这是近期做的两例手术。粗看之，对于久经“沙场”的刀斧手来说，其形少了一些狰狞。如此平平淡淡，示之何意?然，仔细辨之，确有值得深究之处。这两个病例，一个是脑膜瘤，主要累及岩斜-CPA区域;一个是神经鞘瘤，主要累及岩尖-CPA 区域。两者所侵犯的区域相似，有意思的是，它们又都向前，越过岩骨尖侵入了鞍旁。因都属颅内良性肿瘤，所以，将其彻底切除，方可达治愈的目的。又因此两种肿瘤的生物学特性不同，即，有基底的脑膜瘤和无基底的神经鞘瘤，虽然肿瘤侵犯的区域相似，手术策略也不能等而化之，当需采取不同的治疗策略，才能达到彻底根除肿瘤的目的。

图一至图五，肿瘤主体位于CPA，前至岩尖斜坡，并累及鞍旁。分析其基底主要在岩尖- 岩骨嵴之小脑幕硬膜，术中要彻底切除这些受累的硬膜。手术入路有多种，从前向后，计有：1、当前流行的kawase 入路，可由颞下侧前方经岩尖之kawase 三角进入后颅凹。尤对累及中后颅凹的哑铃形“无基底”的三叉神经鞘瘤适用。类似部位的脑膜瘤因操作复杂，对后颅凹显露有限(一般不超过内听道)，故我不主张采用。且此例肿瘤CPA 部巨大靠外已远超内听道水平了，尤不适用。2、颞枕入路。属传统的“老”入路，操作简单，能很好处理岩尖附近小脑幕鞍旁的硬膜。但对岩-斜部的显露稍显不足。3、乙状窦前入路。适用，但操作复杂。4、CPA 入路(乙状窦后)。亦较简单，近年亦较流行。但不是十分方便的处理鞍旁病变和彻底切除岩尖部临近区域之受累硬膜。有人主张鞍旁残留的肿瘤术后可行r- 刀治疗，余以为不妥。5、准乙状窦前入路。颞枕马蹄形皮瓣(与颞枕入路同)，充分咬除岩骨外侧，并尽量磨除横窦- 乙状窦拐角前下之岩骨，以部分显露乙状窦前。它综合了颞枕入路和乙状窦前入路的优点，比颞枕入路暴露充分，且比乙状窦前入路操作简单，吾在此倡之。图五可见显露之“乙状窦前”。

图六至图九，为三叉神经鞘瘤。手术入路亦有多种：1、还是kawase 入路。因后颅凹部肿瘤较低，已达桥脑下部之桥延沟水平，故术野有所局限。2、颞枕入路。可用。但有时在面神经保护方面稍显困难。3、CPA 入路。传统入路，操作方便熟练。此时主要是针对肿瘤的鞍旁部分。术中将三叉神经下方之岩尖骨质磨除，以显露鞍旁区域，使之成一“反kawase 入路”。若显微操作熟练，磨钻适用，总体上，操作要优于颞枕入路。神经鞘瘤与脑膜瘤手术大区别在于，神经鞘瘤不需处理硬膜，因此手术比脑膜瘤简单的多!由于两种不同肿瘤，因之，其手术策略的选择就大不相同。在高铁上闲聊，有些长了，然仍有话要说。