首都医科大学三博脑科医院 胡业帅

一是术中操作不当。如手术方式粗暴，增加创面;解剖过程层次不清，清除不彻底;术中颅内压波动较大等。

二是术后处理不当。包括患者意识清醒后，拔管不轻柔、呛咳过剧，患者情绪躁动使血压升高，高血压患者控制血压不理想等;术后颅压过高未及时降压，或在颅压不高的情况下，过度使用脱水剂等致使颅压变低、颅内容积效应改变等。

三是患者体质较差，如年龄大、脑血管变性及硬化等，凝血系统会引发机体产生纤溶，从而出现局部的消耗性凝血障碍。

案例1

女性，11岁，间断头痛、恶心1年，双眼模糊1月，加重1周。PE：双眼视力下降，余无明显异常。既往体健。头MRI：鞍内、鞍上、三脑室、下丘脑占位，伴幕上脑积水。

术式：冠切右额开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于鞍内、鞍上、三脑室及下丘脑，呈灰红色，质地中等，血供极为丰富，边界不清，给予镜下切除，术中出血约2500ml，输入异体红细胞2400ml，血浆1000ml。

术后当天查双侧瞳孔不等大，左：右为2.0mm：2.5mm。急查头颅CT示左额硬膜外血肿，双侧侧脑室及四脑室可见血性高密度影。

急诊行冠切左额开颅硬膜外血肿清除术，术中清除血肿约80ml，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。

术后恢复良好，顺利出院。病理：毛细胞型星形细胞瘤(WHO-I级)

闫长祥教授经验总结：

1、术中减压过快。主要为脑脊液释放过快，使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。而多数医师在释放脑脊液时，会有如释重负的感觉，也想尽快为患者降低颅内压，尤其是遇到视力下降的患者，或者使脑组织更容易牵拉显露病变，最终导致无法控制释放速度。

2、患者肿瘤血供丰富，切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，从而导致术后出血，但往往是术区的出血更多见。

案例2

男性，60岁，双眼视力下降8年，加重伴右下肢无力2年。查体：记忆、理解、认知水平下降，神清语利，双侧瞳孔不等大，左：右=3.5:3.0，右眼眼前1.2m数指，左眼无光感，左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，右侧直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，右眼颞侧偏盲，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧膝腱反射稍亢进。CM病史11年，控制良好，高血压病史6年，控制良好。

术式：冠切右额开颅肿瘤切除术;镜下分块切除。留置瘤腔引流管一根;术中出血约：2700ml，输异体红细胞800ml，血浆400ml，机洗红细胞1250ml，术后患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。术后即刻查头CT提示：术区出血。给予止血，并给予血浆输入，增加凝血功能。

术后查纤维蛋白原含量1.59(g/L)，白蛋白 21.7(g/L)，输注血浆400ml，纤维蛋白原0.5g 静点，改善凝血，给予白 蛋白20g，提高胶体渗透压。引流管引流通畅，引流淡红色脑脊液。患者逐渐出现中度昏迷，自主呼吸弱，11-12次/分，给予呼吸机辅助呼吸，CPAP模式，心率120次/分，血压145/82mmHg，双侧瞳孔不等大，左：右为2.5mm:3.0mm，对光反射消失，双侧巴氏征阳性。

瘤腔引流管通畅，引流颜色加深。动态复查CT，术区出血及双侧侧脑室积血较前增多，给予患者行原冠切右额开颅颅内血肿清除术；术中出血约550ml，自体血回输250ml，输异体红细胞400ml，新鲜冰冻血浆200ml。　　

闫长祥教授经验总结：

1、术中止血不彻底。术区出血，往往由于术中止血不彻底导致，有时小静脉、小动脉出血，我们往往采取明胶海绵压迫止血，我们相信每位医师都会止血彻底后才关颅，但有时仅仅是血凝块堵塞血管破口，暂时不出血，术后颅压高、血压高、咳嗽、躁动、呛咳等诱因出现，导致破口处压力增加，从而出现再次出血。此时，我们需要评估责任血管是否可以烧灼，或者仅仅压迫?

2、患者肿瘤切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，本例患者纤维蛋白原低，从而导致术后出血。

案例3

女性，11岁，间断头痛8月半。右侧额颞顶部凸出隆起，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余查体无明显异常。既往体健。

术式：右额颞顶枕开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于右额、颞、岛、顶、枕、丘脑、基底节区，呈灰红色，质韧，血供丰富，边界清楚，给予镜下切除，手术顺利，术中出血约3200ml，输入异体红细胞3200ml，血浆1200ml。瘤腔及硬膜外置管引流。

术后复查血凝结果：凝血酶时间 44.00(秒)，活化部分凝血活酶时间 57.80(秒)，纤维蛋白原含量 1.16(g/L)，凝血酶原时间 17.20(秒)，血浆200ml输入。

术后当天，HR168次/分，RR16次/分，BP115/92mmHg，浅昏迷，间断躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射消失，四肢肌张力增高，双下肢著，双侧病理征(+)。行头部CT检查：左额、左颞顶枕巨大硬膜外血肿。

急诊行左侧额、颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术。术后恢复顺利，病理：间变性胶质纤维瘤。

闫长祥教授经验总结：

1.术中减压过快。主要为脑脊液释放过快，使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。而多数医师在释放脑脊液时，会有如释重负的感觉，也想尽快为患者降低颅内压，尤其是遇到视力下降的患者，或者使脑组织更容易牵拉显露病变，最终导致无法控制释放速度。

2、引流管引流过多，术后需严密观测引流量，尤其在拔除气管插管时、血压高时、呛咳时、躁动时，甚至外出行CT检查时，都可能出现瞬间引流过多的情况。从而使远隔部位产生负压虹吸作用，导致硬膜外血肿。

3、患者肿瘤切除难度大，粘连重，手术时间长、出血多，导致凝血功能出现异常，从而导致术后出血，但往往是术区的出血更多见。

4、关颅时脑压较高，未重视，应及时复查头颅CT。