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于春江:对胶质瘤、垂体瘤和听神经瘤 的治疗经验与思考

2020-04-28 15:06 作者:三博脑科医院

谦逊且平和的国内著名神经外科专家于春江教授,从1998年毕业后在北京天坛医院参加工作以来,目前已经完成各种颅内肿瘤11000余例,显微外科手术切除斜坡肿瘤200余例;大型听神经瘤手术1000余例;经额、经蝶手术治疗各种类型的垂体腺瘤6000余例。

对于目前颅内肿瘤中比较常见的脑胶质瘤、垂体瘤和听神经瘤的治疗,于春江教授有着丰富的经验和独到的见解。

以下是“神外前沿”与于春江教授对话实录:

神外前沿:颅内肿瘤中您以垂体瘤和听神经瘤为主?

于春江:对,以垂体瘤和听神经瘤为主,我们还有一些胶质瘤,因为胶质瘤占颅内肿瘤40%-50%左右。

神外前沿:胶质瘤比较有效的治疗手段是什么?

于春江:胶质瘤的肿瘤生物学特性决定了单靠手术是无法治愈的,所以必须要多学科协作。近年来最新的进展还是分子病理诊断,由此发现一些潜在的药物治疗靶点。当然,手术是基础,比如功能区或者脑深部的手术难度比较大。手术为后续的多学科治疗奠定了一个基础。

神外前沿:有专家认为手术是决定性因素,第一次手术近全切除的话对预后有很大的帮助?

于春江:这个说法不太完全,因为决定病人预后的因素很多,最主要的还是看胶质瘤的病理级别和肿瘤位置,比如位于额部等相对不重要的区域,可以扩大切除,那复发的几率肯定就会很低了。但如果肿瘤位于脑干或者丘脑,没有办法扩大切除,那手术效果肯定就要差一些了。

神外前沿:胶质瘤手术在三博脑科开展的什么情况?

于春江:我们医院整个神经系统肿瘤每年1500例左右,其中胶质瘤能占到我们医院神经系统肿瘤手术量的40-50%左右。胶质瘤可以说是一个比较传统的疾病,单纯靠手术的效果没有颅底肿瘤。在手术水准上,我们医院应该和大的医疗中心没有什么差别。另外,三博脑科在胶质瘤治疗上还得益于多学科协作,包括张俊平主任的化疗。神外前沿:胶质瘤生存期有没有统计?

于春江:生存期基本上和国内大的中心是同步的。

神外前沿:听神经瘤的手术治疗上有什么技术进步?

于春江:听神经瘤是神经外科比较经典的一个手术,病理学特性为膨胀性生长的良性肿瘤,全切后病人可以得到不错的预后。我们在听神经瘤的治疗上做了很多工作,也取得了一些很好的治疗效果。现在肿瘤的全切除率已经是很高了,基本上在98%左右。

现在除了切除肿瘤之外,最重要的是要保留功能。第一是保留面神经功能,第二是一直在努力保的听力功能。

国内目前的问题是肿瘤体积偏大,很多病人来的时候听力就已经没有了。听力功能保护最主要还是要靠早期诊断和早期发现。这个方面我们一直在做一些工作,比如和耳鼻喉科医生的一些合作、办一些颅底学习班等,来提高听神经瘤诊断率。耳鼻喉科接诊的病人总的来说肿瘤体积比较小,到了脑科来的病人一般肿瘤直径都比较大了。

神外前沿:听神经瘤发病率大概多少?

于春江:占整个颅内肿瘤8-10%左右。

神外前沿:如何提升听神经瘤的面神经保护率?

于春江:听神经瘤的面神经保护率的提升,最重要得益于两点。第一是显微外科技术的应用,过去没有显微镜的时候,看不清面神经。

第二是电生理监护技术的应用,能够在手术中能够监测面神经。为什么我电生理比较熟悉,因为我上硕士研究生时研究的就是电生理,所以我在天坛医院时就和乔慧主任率先把这个工作开展起来了,现在已经广泛应用于临床了。

外科医生本人要懂电生理的话,应用起来就会更清楚。如果不懂的话,手术中监护师说有面神经反应,但医生不知道在哪里,看不到面神经。其实是医生没有理解,电生理监测的反应并不是让你看到面神经了,而是牵拉等都可以引起面神经的反应。当时很多外科医生不理解电生理,但现在都离不开了。

但是如果肿瘤体积太大,和肿瘤粘连很重了,这种情况下即使有显微外科和电生理监测,还是不能百分之百保留功能。

神外前沿:听神经瘤现在治疗,手术切除已经不是什么难题了,现在重点是对功能的保护?

于春江:对。目前三博每年手术量80-100例左右。未来的挑战就是双侧听神经瘤的听力重建。

神外前沿:垂体瘤治疗上现在有哪些难点?

于春江:垂体腺瘤虽然是良性的,但有一部分是侵袭性生长,可以生长到海绵窦里,这就给手术治疗带来了难度。垂体腺瘤生长在鞍内,可以向鞍上凸,就顶到视神经上面去了;也可以向鞍旁凸,就进到海绵窦里去了。

治疗上要多学科团队的合作,在2000年我还在天坛医院就开始对侵袭性巨大的泌乳素垂体腺瘤很感兴趣,做了一些研究。这类肿瘤我们早期就凭借手术的技巧来切除,因为体积比较大,有些病人术后的并发症也比较多。后来我们发现其中某些类型不是光靠手术就能治疗的,最后靠和内分泌科、放疗科的合作,选择一个合适的治疗方法。

神外前沿:有没有可能先用放疗或内分泌治疗,为手术创造机会?

于春江:这种可能不是有,而是我们已经做了很多工作了也发了一些文章了,从2000年开始我带着一个硕士研究生,尝试先用药物治疗,使得肿瘤缩小,然后根据肿瘤缩小的方向再选择开颅手术或者经蝶手术,或者伽马刀放疗。这样就把侵袭性手术变成相对非侵袭性手术,或者侵袭性比较小的手术了。

我们在这个方面做了大量的工作,到目前长期随访的也有100多个病例了,是10年、20年以上的随访。后来经过我们的实践,大概在五六年前,中华医学会神经外科分会、内分泌分会等三个学会制定了的垂体腺瘤治疗指南中规定,对巨大和侵袭性的泌乳素腺瘤首选药物治疗,使肿瘤缩小后,再做非侵袭手术,以达到对肿瘤的控制。

神外前沿:对于一部分难治性的垂体瘤有没有尝试过用替莫唑胺治疗?是否有效?

于春江:尝试过,效果一般,没有确定的结果。

神外前沿:手术在胶质瘤、垂体瘤和听神经瘤中的意义差异?

于春江:如果给这三类治疗排序的话,完全能靠手术解决的是听神经瘤,所以是神经外科中最经典的手术,做得好的话病人痊愈,不再复发,做不好病人就可能遗留终身的面瘫等功能障碍,所有对手术技巧要求很高;垂体瘤介于中间地带,又要手术,又要综合治疗;胶质瘤要完全靠综合治疗,单纯手术是最基础的工作,未来免疫治疗可能是方向之一。


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