丘脑胶质瘤由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。丘脑胶质瘤可以偏向前方生长至室间孔，亦可偏向后方生长，至丘脑后方，颞枕交界处。根据病变的起源及生长方向不同，选择适合的手术入路可以安全地切除肿瘤;手术技巧在手术中起决定性的作用。本文以近期完成的一个手术病例为例(2020年2月手术)，阐述“逢机立断”技术在丘脑胶质瘤手术过程中的应用。

病情介绍

男性，27岁，以反复头痛头晕4天 入院 。入院时神经系统 未见明显阳性体 征。入院时头部CT、MRI示：右侧丘脑占位 。入院诊断：右侧丘脑胶质瘤。(Figure 1)。

手术入路选择及手术策略

从影像学上考虑，肿瘤起源于右侧丘脑后方，向内侧、前方、上方、下方生长，主体位于右侧侧脑室三角区丘脑后方。由于第三脑室虽然受压迫，但尚通畅，故病人未合并梗阻性脑积水。

手术入路：右颞枕开颅经右侧脑室三角区入路肿瘤切除术(Figure 2)。

手术策略：经颞枕交界区域进入侧脑室三角区，先行肿瘤部分切除。在切除过程中始终判断肿瘤的立体结构(前面、后面、外面、内面、上面、下面)，接近于前内侧界面、下方界面时根据三脑室、小脑幕判断切除的深度及位置(Figure 2)。

手术体会

关于肿瘤6面体结构的理解：本例丘脑肿瘤形态不规整，可以大概理解为6面体结构。前面：背侧丘脑;后面：侧脑室三角区;外面：三角区、枕叶内侧面;内面：三脑室、四叠体池;上面：背侧丘脑;下面：小脑幕、中脑背侧;6个面相互移行。

关于手术策略：先处理相对简单的部分，再处理相对危险的部分是我们处理丘脑胶质瘤包括其它部位深方肿瘤的原则。相对危险的部分是上内侧面、前下界面、后下界面。故切除肿瘤顺序先切除肿瘤外面、后面，再切除肿瘤的前面、内面、上面、下面。肿瘤基本切除后，可辨别丘脑、三脑室、中脑的位置;再在显微镜下仔细辨认残留的薄层肿瘤，分块切除。

关于“逢机立断”：本意是指抓住时机，立刻决断。本例肿瘤有6面，其中4个界面与周围正常组织有相对较好的界面，可沿瘤脑大概边界将其分离。但肿瘤的前面与部分内面与丘脑组织无明显界面;术中分离至此处时较难继续沿界面分离。在无明显界面时，此处即应“逢机立断”：用双极电凝、显微剪刀离断瘤脑界面，避免继续分离，损伤丘脑。

关于小脑幕、三脑室的定位意义：小脑幕为硬性硬膜结构;三脑室侧壁为透明状薄层膜性结构。在大部肿瘤切除完毕后，至深方可见硬性的小脑幕和薄状的三脑室侧壁结构;该2处结构与肿瘤及丘脑结构明显不同，可较明确地提示我们手术的深度。

关于一大一小：本例手术骨窗及硬膜开口较大，皮层造瘘口很小(约2cm)。大的原因是考虑到脑组织牵拉、深方肿瘤高压、脑膨出等可能情况发生;小的原因是利用较小的皮层造瘘口，通过调整显微镜的角度、头位进行深部病灶的清除。一大一小有深层次考虑的原因，该大则大，该小则小。

术后状态

患者术后肢体、语言、反应均正常;无视力视野障碍。术后5天头部MRI示：肿瘤全切。无脑积水表现。病理示：胶质瘤母细胞瘤，术后行放化疗治疗。

(参考文献略)