丁浩然 翟锋 王梦阳 王静 周健 栾国明

背景 由于岛叶位置深在，表面诸多血管网覆盖，且有侧裂区及岛盖的覆盖，岛叶及岛盖癫痫的诊断和手术治疗一直是治疗难点。近期研究表明SEEG对于诊断岛叶癫痫非常可靠。但是由于岛叶的解剖特性及功能特点，使得其手术治疗困难重重，对于药物难治性岛叶及岛盖癫痫的手术治疗效果报道较少。而电凝热灼治疗方法因其操作简便，不引起难以接受的并发症而受到青睐。

目的 在此我们报道一组20例病例，均经过SEEG证实的岛叶及岛盖药物难治性癫痫，通过电凝热灼联合手术切除治疗，回顾性研究其治疗效果。

方法 回顾性分析20例诊断为药物难治性岛叶癫痫的患者。所有患者均经过完善的术前评估，包括：视频脑电(至少捕捉到一次发作)，SEEG(岛叶至少3根定位)，磁共振、PET，MEG。所有病人均行手术治疗。术后随访24个月以上。

结果 20例经SEEG证实为岛叶-岛盖难治性癫痫的患者，通过岛盖切除+岛叶部分热灼的手术治疗。经过平均29.6个月(24-39个月)的随访，20例(100%)患者术后癫痫均得到显著的控制(engleI-III)，16例(80.0%)患者术后无发作(engleI)。术后病理显示14例为FCD(70.0%)，3例为脑损伤(15.0%)，2例为低级别胶质瘤(10.0%)，1例为胶质增生(5.0%)。术后16例患者无神经功能缺失(80.0%);3例患者出现短暂的可恢复的神经功能缺失(15.0%)， 1例患者出现不可逆性神经功能缺失(5.0%)。

结论 经SEEG证实的药物难治性岛叶及岛盖癫痫通过电凝热灼联合手术切除治疗可以取得良好的治疗效果。

1 简 介

在药物难治性癫痫的手术治疗中，岛叶及岛盖癫痫的手术治疗一直是难点。岛叶位于侧裂的深部，由侧裂上下方的岛盖所覆盖，与颞叶内侧结构、额顶中央区及前额底面有密切的纤维联系。岛叶皮层位置深在，其放电容易扩散至颞叶、额叶、甚至顶叶皮层导致头皮脑电(EEG)和硬膜下皮层脑电的定位均不准确。因此，岛叶及岛盖癫痫难以诊断和精确定位，从而限制了岛叶及岛盖的药物难治性癫痫的手术治疗。近十几年来SEEG的产生和影像技术的进步使得岛叶癫痫的诊断和精确定位成为可能，为手术治疗岛叶及岛盖癫痫提供了重要的基础。虽然完整切除致痫灶是手术治疗难治性癫痫的主要方法，但是因为岛叶及岛盖周围血管网丰富，与功能区毗邻，此处的手术常常导致不可接受的神经功能缺失或癫痫的控制不满意。因此岛叶及岛盖的药物难治性癫痫的手术治疗鲜有报道。

电凝热灼(BCFC)技术是由栾国明等所创立的一种治疗功能区癫痫的新的手术方式，其操作简单方便，可行性高。通过手术切除加电凝热灼的方法可以在显著提高功能区癫痫手术的癫痫控制效果的同时显著降低神经功能缺失。虽然此种手术方法在中国广泛应用于治疗功能区难治性癫痫，但是应用于治疗岛叶及岛盖癫痫尚无报道。

本研究回顾性分析了一组岛叶及岛盖药物难治性癫痫患者，经过术前SEEG评估，通过电凝热灼联合手术切除治疗，阐释了我们的经验和体会。

2 方 法

自2012年起首都医科大学三博脑科医院功能神经外科引进了亚洲第一台神经外科(ROSA)机器人并应用于立体定向电极植入精准定位癫痫灶位置。因为岛叶及岛盖位置深在，其癫痫临床症状复杂，难以定位的特殊性，既往很多岛叶及岛盖癫痫行颞叶切除或额叶切除而导致手术失败。因此本中心将其用于岛叶及岛盖癫痫的诊断，并且在怀疑岛叶癫痫的患者进行规范化的术前评估。包括视频脑电，磁共振，脑磁图，PET，神经心理评估，以及立体定向脑电图(SEEG)，且立体定向脑电图至少3根电极覆盖岛叶。而在治疗方面本研究专注于行岛叶热灼的患者，回顾性分析此种治疗方法的治疗效果。

2.1患者资料 我们查询了2012年1月至2015年10月的北京三博脑科医院癫痫中心的患者资料库，在总共2074药物难治性癫痫的患者及226例行立体定向脑电图(SEEG)患者中，我们关注于经过SEEG证实涉及岛叶的药物难治性癫痫，且通过切除+热灼的方式治疗岛叶及岛盖的难治性癫痫的患者，结果显示共有20例患者，年龄平均为19.4岁(范围4-37岁)。

2.2术前评估及手术计划 所有的患者均行完善且严谨的术前评估，包括：症状学表现、高分辨率磁共振(MRI)、脑磁图(MEG)、视频脑电(VEEG)、神经心理评估，绝大部分患者行PET检查，而后根据上述结果判定可能的致痫区。对于怀疑岛叶及岛盖癫痫的患者行立体定向颅内电极植入(SEEG)，用以证实致痫区，至少三根电极放置于岛叶，用以监测岛叶及岛盖放电。患者的视频脑电(VEEG)至少要监测到患者一次惯常发作，并通过视频脑电监测到患者发作期的症状学表现。而立体定向颅内电极(SEEG)监测的过程中至少监测到患者2次或以上的惯常发作，同样通过视频监测系统监测到患者发作期的症状学表现。并且通过对感兴趣区的高频(50Hz)及低频(1Hz)电刺激(0.5mA-3.0mA)重现患者的癫痫发作或先兆并判定功能区。

术前将患者的电生理监测结果与影像学监测融合。绘制个体化的脑功能图谱，判定起始区(onsetzone)、致痫区(epileptogeniczone)和功能区(functionala-rea)以及他们之间的关系，依照保护功能区，完整消除起始区和致痫区的原则制定个体化手术计划，决定手术切除区域和皮层热灼区域，并将其导入神经导航系统。

2.3手术 手术方式均经侧裂入路，小心保护侧裂血管，导航确定位置，依照术前计划行岛盖皮层切除，对岛叶皮层给予BCFC处理，热灼的输出功率为5-6w，热灼镊子与脑组织间的角度为45°,镊子间距2mm，热灼间隔5mm，热灼期间通过生理盐水保持皮层表面湿润，热灼后用常温生理盐水降低脑组织温度，防止继发性热传导损伤。热灼过程中避开大血管等结构，避免血管损伤产生继发性梗塞。

随访原则：根据我院随访守则术后3个月，6个月及12个月门诊随诊，行2h脑电和磁共振检查，24个月行住院16h脑电监测，及磁共振检查。我们关注随访患者术后的癫痫控制情况(应用Engle量表进行评价)和神经功能缺失情况。

3 结 果

3.1一般临床资料 14例患者平均年龄19.4岁(范围4-37岁)，女性患者7例占35.0%，男性患者13例占65.0%。全部患者为右利手，右侧岛叶10例占50.0%，左侧岛叶10例，占50.0%。术后随访时间平均为29.6个月(范围24-39个月)。4个患者曾行致痫灶切除手术治疗占20.0%。5个患者术前有神经发育迟滞占25.0%，术前患者神经系统查体均为阴性。

3.2影像学检查 磁共振监测结果显示7例患者磁共振阴性(35.0%)，4例患者显示术后改变(20.0%)，7例患者显示为局灶性皮层发育不良FCD(35.0%),2例患者显示为低级别胶质瘤(10.0%)。大部分患者均行PET检查，2例患者PET未见异常，6例患者PET显示左侧侧裂区低代谢，8例患者PET显示右侧侧裂区低代谢。所有患者均行脑磁图检查，从而无创性精确定位致痫灶，为SEEG的植入提供更多依据，指导和修正SEEG的植入计划。9例患者MEG定位于同侧的侧裂周围，只有11例患者MEG定位于岛叶。

3.3症状学和视频脑电 视频脑电结果显示1例患者额叶放电，5例患者单侧半球弥漫性放电，6例患者颞叶放电，8例患者围绕侧裂区的常侧多脑区放电。所有患者脑电图监测侧别与SEEG结果相符。因此，头皮脑电图对于岛叶癫痫的定侧具有提示性意义，但是对于定位诊断意义较低。

症状学表现根据Luders分类方法进行分类。17例患者具有明显的发作前预感，3例患者无明显预感，或因发作而导致预感无法回忆。9例患者有明显的自主神经先兆;8例患者具有明显的躯体感觉先兆，主要表现为肢体麻木及口周麻木。2例患者出现听觉先兆，主要表现为单音节幻听。1例患者产生腹部先兆。发作表现中有19例患者表现为过度运动，3例患者首先出现简单运动发作继而出现复杂运动发作，2例患者首先出现自主神经发作，继而出现复杂运动发作。1例患者表现自主神经发作及愣神发作。

3.4 SEEG 12例患者行双侧电极植入，其中5例以左侧为主，7例以右侧为主。4例患者只进行左侧电极植入，4例患者只进行右侧电极植入。总电极数量为6-17根，平均12.2根。岛叶电极数量为3-6根，平均为4.45根。电极植入的数量与患者的预后无明确关系。

3.5手术方式 所有患者均行岛叶热灼手术，10例患者位于左侧半球，10例患者位于右侧半球。切除额盖+岛叶热灼患者6例，切除部分颞盖+岛叶热灼患者4例，切除颞盖+顶盖+岛叶热灼患者4例，切除额盖+部分扣带回+岛叶热灼患者2例，切除部分顶盖+岛叶热灼患者2例，切除额盖+顶盖+岛叶热灼患者1例，切除岛长回热灼岛短回1例。所有患者均行术中电生理监测及术中神经导航引导。

全部20例患者选择经典的经侧裂入路到达岛叶，其中19例行岛盖切除+岛叶热灼患者根据手术计划先行切除岛盖及相关致痫灶，充分暴露岛叶，而后根据手术计划行岛叶热灼。而1例单纯热灼的患者行经典的侧裂入路，分开侧裂充分暴露岛叶，神经导航确定岛中央沟，而后行岛叶热灼。

总体而言，手术治疗原则是去除起始区和致痫区所产生的异常放电。如果涉及岛叶，则行电凝热灼治疗，而如果涉及岛盖及其它非功能区域，则行剪裁式切除治疗。

3.6病理 14例患者病理证实为FCD(70.0%)，其中5例为FCDII型，9例为FCDI型。3例为脑损伤，神经元固缩，(15.0%)。2例为低级别胶质瘤：节细胞胶质瘤，胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(10.0%)，1例为胶质增生(7.1%)。

3.7术后并发症 16例患者术后经系统性神经查体，未见明显神经功能缺失。2例患者出现轻偏瘫及偏身感觉障碍，其中一例住院期间(2周内)恢复，可能与血管痉挛有关。1例患者出现短暂性面瘫，并在1个月恢复。1例患者出现短暂性失语，并在3个月恢复。

3.8癫痫控制 患者术后随访时间为24-39个月，平均为29.6个月。完全遵循随访守则术后3个月，6个月及12个月门诊随诊，行2h脑电和磁共振检查，24个月行住院16h脑电监测 ，及磁共振检查。所有(100%)患者术后均癫痫得到显著的控制(En-gleI-III)，16例(80.0%)患者术后无发作(Engle I)。

4 讨 论

根据既往报道采用手术治疗的方法治疗岛叶引起的局灶性癫痫只占全部局灶性癫痫的1%。但是随着SEEG技术的发明和发展，促进了对于岛叶和岛盖功能的进一步了解;随着对于由岛叶及岛盖病变所引起的癫痫症状学有了进一步的认识，对于岛叶及岛盖癫痫诊断和定位更加精确，手术治疗岛叶及岛盖癫痫在癫痫外科学中逐渐由难点成为热点。但是如何更好地在控制癫痫的同时保护功能，降低手术并发症有赖于不断地临床实践和研究。

4.1术前评估及手术计划 术前诊断和精确定位岛叶及岛盖癫痫是非常具有挑战的。通过症状学和头皮脑电图诊断岛叶癫痫是困难的。虽然大量报道指出岛叶癫痫会出现一些特征性先兆，如咽喉部不适，肢体麻木，面部及口周麻木，内脏运动异常，如恶心，味觉异常，痛觉异常，语言障碍等，但是由于患者认知水平和受教育程度的限制，患者的发

作先兆表达并不准确。因为岛叶癫痫的致痫网络不同，(1)颞叶-侧裂-岛叶;(2)颞叶-边缘系统-岛叶;(3)内侧眶额叶-岛叶;岛叶癫痫的传导途径亦有所不同，所以其产生的临床症状各异。其发作表现多为过度运动或者自动运动，表现类似于额叶癫痫发作，或者颞叶癫痫发作。所以症状学表现只能对岛叶癫痫提供提示和参考。本研究患者症状学表现中，发作先兆没有特殊性，而后续发作多表现为复杂过度运动(19例)，植物神经发作及愣神(2例和1例)，特异性不明显。因此通过症状学定位岛叶存在困难，仅能提供提示性建议。而头皮脑电图在诊断岛叶癫痫上贡献更为有限。有研究提出头皮脑电甚至皮层脑电对于岛叶癫痫的诊断和定位没有提示性意义。本研究中头皮脑电的结果显示，几乎所有患者的病变侧别与脑电结果相符。全部患者脑电结果显示多脑区或者弥漫性改变，所以头皮脑电图在癫痫的定侧上存在指导性意义，但是具体的定位存在困难。

虽然磁共振在致痫灶的定位上具有重要的意义，但是磁共振往往反映的是脑结构的改变，而多数癫痫患者的结构改变往往非常细微，甚至部分仅出现功能上的改变，难以在磁共振上表现出来，因此在这部分患者的定位中往往需要其他的技术手段。PET检查虽然定位效果偏低，但是可以反映脑代谢的影像学改变，因此在癫痫的定侧方面尤其独特的价值。Hur等分析颞叶癫痫手术患PET表现，显示54%的患者存在岛叶低代谢。Liew CJ等研究认为PET虽然定位效应不准确，但是对于定侧有指导性意义。因此我们认为，PET对于立体定向电极的植入具有指导性意义。有助于磁共振阴性岛叶癫痫的定位诊断。Papanicolaou及Knowlton等研究认为脑磁图与立体定向脑电图相比在非颞叶癫痫的定位上有一定的差距。而脑磁图能否替代立体定向脑电图的定位诊断效应依旧需要进一步研究证实，但是MEG对致痫灶的定位有提示性意义 ，Mohamed等分析了岛叶癫痫手术患者的脑磁图，证实脑磁图能更准确地定位岛叶致痫灶。因此我们认为脑磁图可以使得立体定向电极的植入更具有目标性的同时不遗漏其它可能的致痫区，对于岛叶及岛盖癫痫的定位和诊断有很高的价值。

一些学者不建议对磁共振阴性的岛叶癫痫行手术治疗，而另一些学者报道了磁共振阴性岛叶癫痫的手术治疗，在进行严谨精细评估的基础上取得了较好的效果。磁共振对于低级别胶质瘤及血管性病变的显示较好，高分辨率磁共振亦可以显示FCDII型的皮层发育不良。但是对于FCDI型的病变显示不佳。本研究结果中为7例磁共振阴性患者经病理证实6例为FCD-I型，1例为FCDII型。7例磁共振显示FCD的患者术后病理证实5例为FCD-II型，2例为脑损伤。磁共振阴性患者术后engle-I级为6/7，显示了良好的效果。因此我们认为，对于磁共振阴性的岛叶及岛盖癫痫患者，采用切除+电凝热灼的方法行手术治疗可以取得良好的疗效。

立体定向脑电图的概念自1962年由Talairach-J，Bancaud J提出，其可用于无创性检查定位不准确的致痫灶的确定，尤其是深部脑叶的致痫灶的确定，对于磁共振阴性的致痫灶也有助于确定其范围。对于岛叶及岛盖癫痫的诊断和定位，我们首选通过SEEG来确定。虽然有研究提出通过开颅埋置深部电极的方式监测岛叶及岛盖的放电。但是考虑到复杂的开颅手术过程及需要打开侧裂的手术方式及可能引起血管损伤，通过SEEG来对岛叶及岛盖癫痫进行诊断和定位应该是首选。SEEG对于岛叶及岛盖癫痫的诊断和定位优势主要体现在以下两个方面：首先，相较于深部电极植入联合皮层电极，SEEG具有手术，手术时间短，并发症发生率低，操作简便等优点。其次，SEEG植入方式为垂直插入联合斜插的方式，由于岛叶由岛盖所覆盖，垂直插入电极可以同时监测岛叶及岛盖;由于岛叶排列几乎与矢状面平行，斜插电极可以同时监测岛叶的多个脑回，本研究回顾了岛叶及岛盖至少埋藏3根电极，至少1根斜插电极，取得了良好的定位效果。其中12位患者因术前检查无法判定测别进行了双侧电极植入，8名患者因测别明确进行单侧植入。因此SEEG监测对于放电位置的确定，放电传导的方向具有良好的提示性意义，对于手术计划的制定有一定的优势。

4.2手术治疗:手术切除与电凝热灼 岛叶位置深在，埋藏在侧裂深部，由岛盖所覆盖，所以手术达到岛叶需要严密精细的显微外科解剖。目前主要有两种方式到达岛叶：第一种，是分离侧裂血管经外侧裂到达岛叶。其优点是暴露岛叶比较彻底，显露岛叶前部及下部比较容易，易于暴露岛极和岛阈，便于显露岛叶前下部和颞极额底之间的联系;其缺点是分离侧裂血管容易导致血管损伤，牺牲部分岛盖部的小静脉。第二种，是经额顶叶岛盖皮层造瘘，其优点是暴露岛叶后上部较为容易，而且不需要分离侧裂血管，避免了血管损伤。缺点是需要牺牲部分额顶岛盖，可能会导致不可逆性神经功能缺失，而且对于岛叶前下部的解剖显露稍显不足。本研究全部是经侧裂分离血管到达岛叶，虽然部分病例切除了颞盖，额盖，甚至顶盖，但是分离侧裂血管有利于解剖定位，可以更好地显露岛叶全部，尤其是岛叶前下部，易于暴露岛极和岛阈。使得处理岛叶前下部和颞极额底之间的联系变得较为简单易行。

在癫痫外科手术的过程中，手术原则是不但切除起始区(onset)和致痫区(epilepgetonic)还要扩大切除8-10mm的范围，但是由于岛叶位置的特殊性，此原则难以达成。因此在治疗岛叶及岛盖癫痫的过程中需要一种既能够完整的处理病灶，又操作简便易行，既有效控制癫痫发作，又明显降低并发症的手术方式。我们选择了电凝热灼+联合手术切除的方式治疗岛叶及岛盖癫痫。翟锋、崔志强、周健、栾国明等曾报道电凝热灼治疗功能区癫痫，取得了良好的效果。电凝热灼技术是通过毁损1-3层的颗粒细胞达到阻止放电横向传播的效果，从而控制癫痫发作。在岛叶皮层，其组织学形态特点是，皮层厚度较薄，分为无颗粒细胞层，乏颗粒细胞层和颗粒细胞层，通过电凝热灼的治疗，可以达到明显的毁损效应，随着皮层细胞的热凝变性坏死继而崩解吸收，电凝热灼的效果甚至可以达到与皮层切除相当的效果，而电凝热灼的操作较之更为简便，具有良好的实用价值。本研究着重回顾了电凝热灼联合手术切除治疗岛叶及岛盖癫痫的患者。其中所有涉及岛叶皮层的均进行了热灼处理，而岛盖皮层及涉及的脑叶行切除处理。本研究是首次报道电凝热灼技术治疗岛叶及岛盖癫痫。

4.3术后并发症 本研究的术后可逆性神经功能损害为3例(15.0%)，不可逆性神经功能损害为1例(5.0%)。总体而言神经功能损害的发生率较低。目前尚缺乏岛叶及岛盖癫痫手术后并发症的大样本研究，Duffau、Ius、 Michaud等曾报道岛叶胶质瘤患者的术后并发症发生率约为5.83-15%，但是众所周知肿瘤的切除与致痫灶的切除范围及原则有很大的不同,因而术后并发症的发生概率也有所不同。Lehe曾报道24例岛叶病灶所致的癫痫患者的术后并发症发生率，不可逆性神经功能损害为16.7%，可逆性神经功能损害为8.3%。Gras-Combe报道6例行岛叶切除的患者均出现了短暂的面瘫，3例出现了面瘫伴随构音障碍，没有出现不可逆性的神经功能损害。Weil曾报道13例岛叶及岛盖切除的患儿术后2例发生可逆性神经功能缺失，发生率为15.4%，无不可逆性神经功能缺失。Finet曾报道岛叶手术后可逆性神经功能损害的发生率为45%，并认为可逆性神经功能损害可能因为术后的脑血管痉挛所致。本研究应用了电凝热灼技术治疗岛叶癫痫，翟锋和崔志强曾报道应用单纯热灼及热灼+切除技术治疗功能区癫痫，其术后神经功能损害的发生率很低，但是还需要更多的样本量证实。而崔志强也曾报道过电凝热灼患者的皮层血流降低，所以我们认为采用电凝热灼技术治疗岛叶及岛盖癫痫其术后并发症是轻微的，可以接受的，可逆性并发症的发生可能是因为术后的脑血管痉挛及手术牵拉局部脑组织水肿所致。

4.4患者随访及癫痫控制情况 岛叶癫痫的患者随访非常重要，其随访内容应包括，癫痫控制情况，系统的神经功能查体甚至神经心理评估。本研究患者术后随访时间为24-39个月，平均为29.6个月。20例(100%)患者术后癫痫得到显著的控制，16例(80.0%)患者术后无发作。以往报道的岛叶癫痫的手术治疗较少，其癫痫控制效果不一，显著控制效果(EngleI-III)由79.2%-100%不等。2009年Lehe报道24例有明确病灶的岛叶癫痫手术效果，显示EngleI-III为79.2%，Engle-I为62.5%。Gras-Combe报道5/6患者Engle-I，malak报道6/7患者Engle-I,相较于这些结果，本研究的癫痫控制效果稍好，可能是因为电凝热灼治疗可以获得更大的手术治疗区域，从而达到更好地癫痫控制。

5 结 论

经SEEG证实的药物难治性岛叶及岛盖癫痫通过电凝热灼联合手术切除治疗可以取得良好的治疗效果。SEEG对于岛叶癫痫的定位诊断意义重大。PET和脑磁图对于岛叶癫痫的诊断具有辅助作用，对于颅内电极的放置有指导性意义。手术治疗岛叶癫痫非常困难，电凝热灼技术在治疗岛叶癫痫中具有良好的应用性意义。电凝热灼联合手术切除治疗岛叶及岛盖癫痫可以取得良好的效果，并且可以降低或减轻并发症的发生。但是血管损伤及手术牵拉引起的脑组织水肿所致的并发症风险不容忽视。岛叶癫痫的诊断和治疗还需要更多的病例研究。

(参考文献略)