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冠状切口额颞开颅纵裂联合侧裂入路切除巨大颅咽管瘤手术技巧及疗效分析

2020-09-01 16:31 作者:三博脑科医院

刘方军 石祥恩 李鹏波 杨杨 胡业帅 张瑶碧 周忠清

摘要 目的探讨纵裂联合侧裂入路切除巨大颅咽管瘤的手术技巧及手术疗效。方法:回顾性分析2016年12月至2018年7月我科22例采用此入路切除的巨大颅咽管瘤患者的临床资料。结果:22例患者,肿瘤全切18例,次全切4例。所有患者均得到随访,Karnofsky功能状态评分,90分者17例,80分者3例,60分者1例,40分者1例,无死亡患者。结论:通过冠状切口额颞开颅纵裂联合侧裂入路,术中能够更好的显露肿瘤,操作空间充分,可最大可能的切除巨大的颅咽管瘤。

关键词 颅咽管瘤,纵裂联合侧裂入路,手术切除

颅咽管瘤是鞍区常见病变,中线生长,手术切除是现阶段最主要的治疗手段,手术入路多样,常用的是冠切右额开颅经纵裂入路或额颞开颅经侧裂入路。颅咽管瘤的分子生物学特性,深在的位置,复杂的毗邻结构等因素,决定了其术后的高复发性。全切除后能够有效的降低复发率,所以现在大多数学者的观点是积极的全切除肿瘤。但对于以下两种情况,采用单一手术入路难以全切除肿瘤,一是病变巨大,肿瘤主体位于中线,偏向一侧生长,跨过床突旁颈内动脉者;二是复发患者,呈现多发,纵裂及侧裂均有肿瘤者。对于这些患者,我们采用纵裂联合侧裂入路切除肿瘤,取得了较好的疗效。现将我科2016年12月至2018年7月采用此种手术入路切除的22例患者分析报告如下:

资料与方法

1.临床资料:回顾性分析22例巨大颅咽管瘤患者的临床资料,其中男10例,女12例,男:女=1:1.2。儿童11例,成人11例,年龄4-48岁,平均年龄18.59岁。首发临床症状:视力障碍7例,头痛5例,嗜睡1例,乏力1例,抽搐1例,眼睑下垂1例,术后常规复查发现复发6例。病程7天-2年。初发6例,一次术后复发14例,二次术后复发1例,三次术后复发1例。

2.影像学检查:所有病例均行头颅CT,MRI平扫及强化检查,判断肿瘤的起源,累及的部位,性状,侵犯范围,有无钙化。按照多田公式计算肿瘤体积6-500cm 3 ,平均96.6cm 3 。肿瘤均为囊实性,未见单纯实性肿瘤。

3.手术方法及步骤:假如患者囊腔巨大,术前3-5天,可行囊腔穿刺外引流术,缓慢引流囊液,减少肿瘤体积。采用冠状切口,根据肿瘤偏向的侧别,显露相应的部分颞部。切口范围以充分显露纵裂及侧裂为适。开颅过程中,采用颞肌筋膜下分离,保护面神经颞支,假如颞部显露不多,可以采用皮肌瓣。皮肌瓣翻向下方,充分显露双侧额骨及单侧颞骨,额骨颧突处钻孔,铣刀开颅,取下骨瓣,额骨骨瓣过中线1cm,下端到达眉弓。悬吊硬膜,额部硬膜行十字交叉剪开,颞部硬膜弧形及放射状剪开。抬起额叶,释放脑脊液,沿嗅沟游离嗅束到嗅三角,棉片海绵保护嗅束。分离纵裂,上端胼胝体膝部,下端额底,充分显露双侧视神经,视交叉,前交通动脉,终板。根据囊腔位置,从视交叉前间隙或终板间隙打开囊腔,释放囊液,行囊内分块切除,缩小肿瘤体积,处理肿瘤与周边正常结构粘连的部分,尽可能的进行锐性分离。视交叉下方的肿瘤,游离前交通动脉,扩大前交通动脉及视交叉之间的间隙,从此间隙切除肿瘤。鞍内部分肿瘤,可以磨除鞍结节,充分显露肿瘤后,进行切除。位于侧裂的肿瘤,从纵裂方向,难以显露,切除困难,需要分离侧裂,显露残余肿瘤,分块切除。手术过程中注意保护穿通支血管,肿瘤切除后,用罂粟碱盐水冲洗术区。术区彻底止血后,依次关颅。

典型病例:男性,9岁,发现颅内肿瘤1年,左眼视力下降半年,四肢抽搐1次。查体:右侧视力4.5,颞侧视野偏盲,左侧视力光感;右侧瞳孔直径3mm,直接光反射存在,间接光反射消失,左侧瞳孔直径4mm,直接光反射消失,间接光反射存在。a-e:术前影像资料,显示鞍区巨大囊实性占位,不规则,有钙化斑块,病变偏向左侧侧裂生长,大小约10*9.5*9cm。f-g:冠状手术切口,左侧颞部充分显露,红圈处为囊腔穿刺点。h:囊腔穿刺外引流后CT,病变体积有所减小,出现硬膜下积液。I:额颞骨瓣去除后,充分显露侧裂及纵裂。j-l:肿瘤切除后核磁表现,显示肿瘤切除完全,由于深部穿支血管受影响,出现部分缺血灶。

4.结果:所有患者通过核磁检查,评估肿瘤切除情况,预后情况用GOS评分评估。肿瘤全切18例,次全切4例。所有患者均得到随访,Karnofsky功能状态评分,90分者17例,80分者3例,60分者1例,40分者1例,无死亡患者。

5.随访:术后行强化头颅核磁检查,观察肿瘤有无复发,共随访18个月至36个月,除1例残留肿瘤有所增大外,其余患者均未见复发。

讨 论

颅咽管瘤良性病变,起源于垂体柄,大多中线生长,肿瘤不能全切的情况下,几乎都要复发。有些病变巨大,偏向一侧生长,也有些复发患者,呈现多发肿瘤状态,侧裂及纵裂内均有肿瘤。对于这些患者,单纯采用纵裂或者侧裂入路,难以全切,采用联合入路,二次显露的情况下,有可能达到全切肿瘤的目的。我科采用纵裂联合侧裂手术入路对22例患者进行了手术治疗,。同时也和首都医科大学解剖教研室共同承担了2017年的基础临床课题,对此入路进行了一些解剖学的研究,特总结经验如下。

1.手术适应症:(1)鞍区巨大占位,偏向一侧生长,预计单一手术入路难以全切者。(2)肿瘤多发,鞍区及侧裂均有,距离较远,单一手术入路难以顾及。

2.手术技巧及分析:

2.1开颅要求:额部骨窗前缘低至眉弓,骨瓣前缘与颅底相平。假如骨窗前缘较高,在手术过程中会出现“屋檐”效应,影响对三脑室内部病变的显露及处理。

2.2额窦的处理:大多数患者额窦会开放,额窦为相对污染区域,应该彻底去除额窦内粘膜,用碘伏及双氧水彻底消毒术区,用薄层骨蜡封盖额窦开放处或者用自体筋膜或者骨膜修补。一定要注意额窦开口的通畅,否则后期容易发生额窦炎,导致额部皮肤感染。

2.3纵裂的分离:分离范围上方达胼胝体,下方到达额底,从后上向前下分离,缓慢释放脑脊液,锐性分离,剪开蛛网膜,将软膜保留到额叶内侧面的表面,有些患者双侧大脑前动脉A2-A3段相互粘连、缠绕,也应该充分的锐性分离。

2.4嗅束的保护:脑压下降后,抬起额叶,打开额底脑池,释放脑脊液,打开嗅池,剪断与嗅束相连的蛛网膜,游离嗅束,尽可能的游离到颞叶内侧面,这样嗅束有较大的活动度,不至于因为术中对额叶的牵拉,导致嗅束的损伤。

2.5鞍区显露:从胼胝体膝部向下暴露终板、视交叉及前交通动脉复合体,保护好前交通动脉的穿支血管。探查视交叉前间隙及终板间隙,根据肿瘤生长的特点,在最大的间隙打开肿瘤的囊腔,释放囊液,瘤中取瘤,分块切除肿瘤,减小肿瘤体积,增大手术操作空间。

2.6经终板入路:牵开双侧额叶,充分显露终板,终板多被肿瘤推挤变薄,用显微剪刀剪开终板即可显露三室内的肿瘤,释放三脑室内脑脊液可增大手术操作空间。适当放大显微镜的倍数,分清肿瘤及周边重要结构,如视交叉后部、视束中线、下丘脑室上核、穹隆柱,操作时尽量减少对这些结构的接触及牵拉,能够有效减少术后并发症的发生,三室内肿瘤被切除后,能够直接显示导水管上口。有一些起源于三脑室下的肿瘤,肿瘤将三脑室底顶起,使得脑室空间减小,脑室前壁和下壁贴在一起,可一并切开终板及三脑室下壁,在直视下切除肿瘤;当肿瘤较大向后压迫脚间池并向后下生长至鞍背桥前池,肿瘤常常与基底动脉顶端及其分支黏连,有时呈大块钙化与后循环大动脉黏连紧密,纵裂入路亦能在直视下对肿瘤进行切除,减少术中切除肿瘤时对基底动脉系统及脑干的损伤。

2.7视交叉前间隙肿瘤的处理:游离双侧视神经,扩大视交叉前间隙,分块切除其内肿瘤。假如肿瘤向鞍内生长,由于患者头位所限,蝶鞍前壁成视野盲区,同时肿瘤质韧,难以切除,可用磨钻磨除鞍结节,充分显露鞍内病变,彻底暴露切除鞍内肿瘤。肿瘤切除后,用肌肉,生物胶将开放的筛窦及蝶窦予以封堵严密,缺损的颅底硬膜,可以取自体筋膜修补,用7-0线将筋膜与周边残留的硬膜缝合。

2.8视交叉底面肿瘤的处理:扩大前交通和视交叉之间的间隙,在视交叉前及视交叉后,用剥离子将视交叉翻转,可以看到视交叉底面,用特制的垂体柄镊子将残存的肿瘤取下。

2.9侧裂的分离及穿支血管的保护:剪开侧裂蛛网膜,保留侧裂静脉完整,但是有些侧裂血管横跨术区,不能保留的时候,尽量保留颞叶的血液回流,尽量不要用双极电凝止血,分离肿瘤与周边结构粘连的时候,多用剪刀锐性分离,避免钝性分离。对于M1及M2发出的穿通血管,也要保留好,防止术后出现基底节梗塞。

2.10术中细节:颅咽管瘤能够发生种植性转移,最易发生在手术通道部位。所以手术通路要用棉片及明胶海绵覆盖,保护好脑组织表面,防止肿瘤颗粒脱落。术中多用生理盐水冲洗。术后为了防止脑梗塞,要用罂粟碱盐水冲洗,解除血管痉挛。手术结束时,重新更换手术通路脑组织表面的明胶海绵。囊性肿瘤,先打开一个小口,吸引器吸除囊液,要防止囊液外溢。

2.11肿瘤残留原因分析:此组病例中次全切除者均为复发患者,肿瘤与基底动脉粘连紧密,强行切除可能会导致致命后果,所以未能达到全切。

对于颅咽管瘤,有多种的治疗方法,显微外科手术积极切除是有效的治疗方法,并可取得良好的效果。手术治疗方法多样,根据肿瘤的部位,质地,性状,生长范围,患者的状态,选择相应的手术轴向,如经纵裂的前方轴向,经侧裂的侧方轴向,经额底的前方轴向,有些学者选择经蝶的下方轴向,经胼胝体的上方轴向。但是对于复杂的,肿瘤巨大,侵犯多个部位,甚至不同部位同时生长的肿瘤,通过单一轴向难以切除,采用联合入路切除肿瘤,术中设计好手术步骤,精细操作,能够取得较高的切除率及较好的术后效果。

(参考文献略)


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