神经外科七病区 / 吴斌 石祥恩

　　【摘要】儿童颅内肿瘤发病率高,其治疗涉及儿童的生长发育及智力发育,与成人肿瘤有很大区别。本文总结几种常见儿童颅内肿瘤的诊断与治疗的现状和进展。

　　儿童颅内肿瘤发病率仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位。根据周大彪等对2001年至2005年天坛医院1267例儿童原发性神经系统肿瘤统计，常见的五类脑肿瘤是星形细胞肿瘤(29.9%)、颅咽管瘤(19.8%)、髓母细胞瘤(15.7%)、生殖细胞肿瘤(7.5%)和室管膜瘤(5.9%)。由于儿童颅内肿瘤的治疗涉及其生长发育及智力发育等问题，其治疗绝非成人肿瘤的缩影。近十余年来，随着神经影像学和显微外科技术的发展，小儿颅内肿瘤的诊治特别是对颅咽管瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤和下丘脑胶质瘤等的诊断和治疗有了长足的进步。现将常见的儿童颅内肿瘤的诊治情况介绍如下：

　　1、颅咽管瘤

　　颅咽管瘤是一种由胚胎残余组织发生的良性肿瘤。但由于其生长部位, 生长方式及易于复发的特点，被某些学者认为是半恶性肿瘤。由于现代神经影像学检查技术的广泛应用和显微外科技术的提高, 儿童颅咽管瘤的生存率近年有了较大的提高。若实行较好的外科手术治疗, 则肿瘤全切除率为80%~90%，围手术期死亡率为5%左右。目前儿童颅咽管瘤的治疗策略是：尽可能全切除肿瘤和有效地保护下丘脑功能，激素代替疗法治疗术后下丘脑功能紊乱。张玉琪等对202例手术切除后儿童颅咽管瘤中的105例随访12个月至6年后发现：肿瘤复发l6例，复发率为15.2%，在肿瘤全切除的34例中，无论是否做术后放疗，均没有复发;在肿瘤近全切除的62例中，接受放疗43例，肿瘤复发3例，复发率7%，平均复发时间38个月，没有接受放射治疗19例，肿瘤复发8例，复发率42.1%，平均复发时间30个月。在肿瘤大部切除的9例中，放疗后的肿瘤复发率20%，而未经放疗的4例，全部复发。由此可见对肿瘤进行真正意义的全切是提高手术疗效，减少术后复发的有效措施。对未能全切的患者术后给予放疗能有效的减少复发。经过多年实践，基于颅咽管瘤主要发生于鞍区中线部位。近年来，我们为提高肿瘤手术切除程度，减少手术对下丘脑及肿瘤周围血管、神经的损伤, 将以往手术多选择侧方翼点入路为主, 改以额部开颅，额底纵裂入路(中线入路)为主的治疗策略取得了较满意的效果。经额底纵裂入路，主要利用切开终板和视交叉前间隙切除肿瘤，其优点在于：开颅简便，损伤小;中线入路可大限度地减少术中对下丘脑、颈内动脉和视神经的损伤;经终板于直视下切除已侵犯至三室前部或三室内的肿瘤组织，并可直接处理垂体柄处肿瘤;肿瘤若已与后循环大动脉粘连亦可在直视下切除之;若肿瘤长入鞍内，可将鞍结节及蝶窦前壁磨除，彻底切除此部肿瘤;若肿瘤向一侧生长，可抬起额底，由额底外侧经视神经与颈内动脉间隙(第二间隙)直接切除鞍旁肿瘤;还可于直视下处理视神经内侧肿瘤组织并有助于保护嗅神经。但该手术入路多在下丘脑底平面以上手术切除肿瘤，手术影响其核团也高，对视上核、视旁核和乳头体核、穹窿柱和丘脑腹内侧核的影响较大，应需要进一步观察。作者从70余例肿瘤的围手术期垂体前、后叶激素评价来看，术后尿崩症的发生与下丘脑和垂体柄保护有关，另外术后的促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素的缺乏会加重病情。在围手术期，患者需要用血管加压素、糖皮质激素和甲状腺激素治疗。在围手术期后，发育迟缓的儿童需要生长激素的治疗。总之，颅咽管瘤是一种良性肿瘤，手术全切除肿瘤是应该的治疗方法，对于手术肿瘤残留或复发而需进行二次手术的患者，放疗可以控制生长，无论何种方式治疗，患者的下丘脑和神经内分泌的恢复仍是目前治疗的难题。与单纯手术治疗相比，放疗已经被认可为对原发肿瘤进行次全切除以及对复发肿瘤治疗的有效辅助手段。由于颅咽管瘤本身属于良性肿瘤以及放疗本身所固有的副反应，对于肿瘤完全切除的患者，多数医生不主张常规进行放疗。但是对于手术残存的肿瘤，则需要考虑放疗。常规的外放射治疗的剂量不太容易掌握，即很难在控制复发的同时降低放疗的并发症发生率。有报道认为，如果放疗剂量超过55Gy，抑制肿瘤复发的作用不仅没有明显提高，反而增加了迟发性毒性反应的可能。目前认为，通过30天总共50Gy剂量的治疗，5年内有超过90%的患者肿瘤复发得以控制，而且毒性反应在可以接受的范围内。立体定向放疗(伽马刀)曾经一度被提倡取代常规外照射。Kobayashi等报告98例接受伽马刀治疗的患者中，5年和10年肿瘤无恶化生存率分别为61%和54%。而据Minniti等报告, 采用颅咽管瘤手术后分次立体定向放疗可以使3年和5年肿瘤无恶化生存率分别达到97%和92%，远远超过了伽马刀的疗效，但是长期疗效仍需要观察。以往常用肿瘤的囊内放疗的磷-32和钇-90治疗方法，由于显微手术技术的发展，只有少数人使用，此方法复杂并带有一定副作用。

　　2、髓母细胞瘤

　　髓母细胞瘤是儿童后颅凹常见的肿瘤, 约占小儿颅内肿瘤15%-20%。生后头10年发病率高，男女比例为2∶1。好发部位主要位于小脑蚓部及第四室顶部，因此在疾病早期可导致梗阻性脑积水。常见症状为头痛、恶心、呕吐、躯体及四肢共济失调。头颅CT平扫为中线部位的实性病变，低或高密度，注药后明显强化。术前应行全脊椎管增强扫描或脊椎管造影，以除外转移灶。MR影像示小脑蚓部T1像呈低信号影或混杂信号影。MB常起源于小脑蚓部中线部位，肿瘤组织挤压第四脑室，造成梗阻性脑积水。MB易通过脑脊液循环在整个中枢神经系统播散，11-43%患者在被诊断此病时已发生转移。转移好发部位常位于鞍上、骶管内或临近小脑半球。治疗方法为手术切除加术后放疗。术中应尽量全切除肿瘤，但如肿瘤与脑干粘连紧密，可残余少许肿瘤组织，以免造成严重的神经功能障碍。术中暴露中线部位肿瘤时，可将颈1后弓切除。

　　3、生殖细胞肿瘤

　　生殖细胞肿瘤分为生殖细胞瘤及非生殖细胞生殖细胞肿瘤两类：①生殖细胞瘤：来源于中枢神经系统内原始生殖细胞的恶性肿瘤, 预后较非生殖细胞瘤好。②非生殖细胞瘤：包括胚胎瘤、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤。生殖细胞瘤常好发于第三脑室后部松果体区、底节区和鞍上区。前两者男性多见, 后者女性多见。其他非生殖细胞生殖细胞肿瘤男性多见。患者多有脑积水症状，如头痛、恶心、呕吐、嗜睡、记忆力障碍、癫痫、头围增大、上视不能综合征等。临床上，影像学提示为生殖细胞肿瘤，传统用10~20Gy，进行试验性放疗，后复查CT扫描或MRI影像, 如肿瘤回缩，则诊断成立，可继续放疗。但另有学者认为：试验性放疗可被误用于畸胎瘤或其他对放疗不敏感的肿瘤。因此，他们建议，应首先行手术或立体定向活检，待病理结果确定后，再行放疗;而对MRI影像表现提示可能为畸胎瘤或上皮样囊肿患儿，应避免行试验性放疗。因此，有关生殖细胞瘤试验性放疗应建立在对患者临床表现、影像学特点及血液肿瘤标记物的综合分析的基础上进行，切不可盲目施行。一些学者认为，除了生殖细胞瘤外，其他肿瘤均应手术。另一些学者认为：手术只适用于以下患者(占松果体区肿瘤的25%)：对放疗不敏感的肿瘤(如恶性非生殖细胞瘤)、良性肿瘤(如脑膜瘤、畸胎瘤)、囊性病变。手术入路：幕下小脑上入路、枕部经小脑幕入路、经侧脑室入路、幕下旁正中入路、经胼胝体入路。术中解剖要点：松果体基底即为第三脑室后部，上方为胼胝体压部，两侧为丘脑。松果体尖端向后向下突入四叠体池，周围有大脑深静脉。手术后果：死亡率为5%-10%。术后并发症包括视野缺损、硬膜外积液、感染、小脑性共济失调等。

　　4、毛细胞型星形细胞瘤

　　毛细胞型星形细胞瘤被WHO分级分为I级，其特征：平均发病年龄低于典型星形细胞瘤;比浸润型或弥漫型星形细胞瘤有较好的预后;影像学上病灶界限清楚，注药后病灶增强常伴有囊壁。病理特征：有疏散或成束罗森塔尔纤维的星形细胞瘤特征或嗜酸小体。罗森塔尔纤维即腊肠或螺丝样嗜酸细胞质和胶质纤维聚积成透明胶质丝，在Masson切片上是透明红色。毛细胞型星形细胞瘤是完全发生在神经轴突的肿瘤，常见于儿童和青少年。毛细胞型星形细胞瘤发生在视神经者称为视神经胶质瘤，肿瘤也可发生在视交叉，当肿瘤在临床和影像学上难与下丘脑肿瘤相区别时，称为下丘脑胶质瘤或三脑室区胶质瘤。毛细胞型星形细胞瘤可有囊壁增强结节或伴有钙化可作为鉴别。脑干胶质瘤多数为纤维浸润型，只有少部分是毛细胞型星形细胞瘤，这类肿瘤是预后良好组肿瘤，又称为背侧外生性肿瘤。脊髓内也可发生毛细胞型星形细胞瘤，但是文献报告不多，该肿瘤患者发病年龄比起其他类型星形细胞瘤患者要年轻。①小脑毛细胞型星形细胞瘤：以10-20岁青少年多见，影像学特征是肿瘤囊性变常见，约半数有囊壁结节。以往对该肿瘤没有进行特殊归类，常称小脑囊性星形细胞瘤，占儿童脑瘤的10%，占儿童后颅窝肿瘤的27%-40%。小脑毛细胞型星形细胞瘤表现与后颅窝其它肿瘤表现一样, 包括脑积水和小脑损害症状。儿童A型小脑毛细胞型星形细胞瘤，94%生存期10年以上，而B型只有29%有10年生存期。②视神经胶质瘤：占成人胶质瘤的2%，小儿胶质瘤的7%，占神经纤维瘤的25%。可分为下列类型：一侧视神经型(没有视交叉受累);视交叉型(神经纤维瘤患者少见于散发患者);双侧视神经型，不累及视交叉(只有在神经纤维瘤患者中);发生在下丘脑或结合部位。绝大多数是低级星形细胞瘤, 很少发生恶性视神经胶质瘤。治疗：对单侧视神经受累未侵犯视交叉，产生突眼和视力缺损者, 可经颅手术入路切除从眼球后到视交叉全段的视神经。由于肿瘤可能在视神经内残留，经眶入路不适合于视神经肿瘤。视交叉肿瘤一般不适于手术治疗, 多做活检。对于难以区别视交叉胶质瘤还是下丘脑胶质瘤的，可行外突部分肿瘤切除，有脑积水的患者应行脑脊液分流术，以部分改善症状。对视交叉、多中心肿瘤或术后有肿瘤残留或有恶性变的肿瘤患者适于放疗。典型的治疗计划是每次1.8Gy，照射25次，共计45Gy。③下丘脑胶质瘤：发生在下丘脑和三脑室区的纤维细胞型星形细胞瘤, 原发于儿童, 病变可在脑室内。许多肿瘤累及视交叉，并与视神经肿瘤很难区别。许多患者表现间脑综合征，这种综合征在儿童中很少见到，通常在下丘脑前部浸润型胶质瘤中见到。典型的症状是恶病质(皮下脂肪脱失)，伴有活动过度、睡眠障碍、精神兴奋等。

　　5、室管膜瘤

　　室管膜瘤起源于脑室系统室管膜细胞及其下的胶质上皮细胞。室管膜瘤多呈膨胀性生长，肿瘤周边与正常脑组织常有明确分界。外科手术是主要的治疗手段也是影响预后的主要因素。单纯的外科全切除手术已经能够达到儿童室管膜瘤的治愈目的。Tomita等报道了40例全切除和部分切除的室管膜瘤病例，其5年生存率分别为80%和20%。几乎所有的学者都同意，对于室管膜瘤，肿瘤的局部控制异常关键。肿瘤复发基本在原位，术后残留将使播散的可能性增大5.3倍。在未能实施全切除的患儿中，术后辅以放疗者的预后仍要好于单纯手术者。说明放疗在无法实施全切以及复发或转移病例中仍能发挥积极作用。单纯化疗对室管膜瘤患儿基本无效，虽然化疗无法从整体上延长患者的生存期，但有人发现它可以用于低龄儿童，以推迟手术后放疗的时间，防止放疗对低龄儿童造成严重的神经毒性和认知功能及智力障碍。

　　(参考文献略)