神经外科七病区 / 宋明 王计强 杨庆哲 吴斌

　　颅脑手术后继发的脑积水，既往采用脑室-腹腔分流术治疗，但术后需终生体内留置分流系统，且分流系统需保持通畅。否则，分流系统堵塞、断裂及继发感染，多需再次手术。我科采用内镜下第三脑室底造口术成功治疗1例胼胝体全段切开术后脑积水，现报道如下。

　　病例摘要

　　患者女性，6岁，主因“胼胝体切开术后4个月，行走不稳2个月”于2011，3，21收入院。4个月前，患者因“难治性癫痫，强直发作，双侧多发脑内病变”在我院行“右额开颅胼胝体全段切开术”，术后曾有发热，经抗炎治疗好转。术后2个月无癫痫发作，四肢活动较术前灵活。术前不能言语，术后可说单字。术后4个月出现行走不稳，曾呕吐2次，又出现全身强直发作，平均发作10次/天，服妥泰、德巴金和开普兰治疗，复查MR提示脑积水，遂来我科诊治。入院查体：神清，智力发育差，查体不合作，右额可见弧形切口瘢痕，右下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，病理征(—)。入院诊断：交通性脑积水，胼胝体全段切开术后。入院后行MR检查，提示胼胝体全段切开术后改变，脑积水，脑内多发异常信号。MR脑脊液电影提示导水管开放，第四脑室出口脑脊液流动信号减弱。遂在全麻下行左额开颅内镜下第三脑室底造口术，术中见脑室壁有一些棕褐色斑片，为含铁血黄素沉着;第三脑室底较厚，半透明状。打开第三脑室底和Liliquest膜，可见鞍背，有脑脊液自桥前池流出，反复冲洗，可清除一些含铁血黄素斑片。术后患者病情好转，癫痫发作次数明显减少，行走不稳好转。复查MR脑脊液电影提示第三脑室与桥前池相通，可见脑脊液流动影。中脑导水管和第四脑室可见脑脊液流动影，第四脑室出口脑脊液流动信号减弱。术后两周，患者顺利出院。

　


　讨论

　　内镜下第三脑室底造口术已成为梗阻性脑积水的治疗，超过85%。采用内镜下第三脑室底造口术治疗交通性脑积水仍有争议。有些学者认为，交通性脑积水的病因为脑脊液吸收障碍，内镜下第三脑室底造口术治疗无效。另一些学者认为，交通性脑积水的病因为颅内顺应性下降， MR显示幕上脑室扩张更显著，导水管可见流空影，脑脊液流速加快，均提示脑室内压力高于蛛网膜下腔压力，行内镜下第三脑室底造口术可使脑室内压力下降，脑血流增加，临床症状好转。有学者报道，采用内镜下第三脑室底造口术治疗交通性脑积水110例，可达66.7%。

　　根据Dan Gretizt提出的脑脊液循环动力学理论，脑脊液循环的原动力为颅内大动脉的搏动引起的动脉体积变化。在心收缩期和舒张期，颅内大动脉的体积变化为1.5ml，这种容量变化经脑脊液传导作用于脑组织和脑表面的回流静脉，推动脑脊液从脑室流出，从后颅窝经枕大孔流向椎管，并促进静脉血流入静脉窦。此外，脑脊液的吸收不在蛛网膜颗粒，而在蛛网膜下腔的毛细血管。交通性脑积水患者颅内顺应性下降，使脑室内的脑脊液压力升高，导致脑室扩张。

　　在临床上，交通性脑积水可分为两类：一类多为老年患者，高血压等因素引起颅内动脉硬化，动脉壁弹性丧失，导致脑脊液循环的驱动力不足，蛛网膜下腔脑脊液流动缓慢，脑表面回流静脉淤血;同时脑内小动脉压力升高，使脑实质搏动压升高，脑室内压力升高，引起脑室扩张。若术前评估颅内顺应性轻度降低，脑室内压力显著增高，采用内镜下第三脑室底造口术治疗有效。疗效与发病时间长短、首发症状等因素有关。若病史长，伴严重神经功能障碍，可行脑室-腹腔分流术，但疗效较差。

　　另一类多为年轻患者，有颅脑损伤、开颅手术或自发蛛网膜下腔出血等病史，积血使脑脊液粘稠度增加，脑脊液流出阻力增大;同时血性脑脊液引起蛛网膜增生，脑脊液流动缓慢，流出阻力进一步升高，终导致脑室扩张。在出现血性脑脊液时，及时引流血性脑脊液，可明显降低继发脑积水的发生率。若病程较短，颅内顺应性轻度下降，可行内镜下第三脑室底造口术;若病程长，颅内顺应性丧失，可行脑室-腹腔分流术。

　　总之，对于一些病程短，颅内顺应性轻度下降的交通性脑积水患者，行内镜下第三脑室底造口术有较好疗效，但应严格控制手术适应证，术前应行MR脑脊液电影等检查，对脑积水的程度及脑脊液循环动力学状态进行仔细评估，可进一步提高内镜手术的疗效。

　　(参考文献略)