神外一病区 / 周健 鲍民 翟锋 关宇光 栾国明

　　颞叶癫痫在部分性癫痫中占大多数，并且手术效果较好，多中心大宗病例统计约80%的患者术后效果可达到Engel I级，但是对影像学阴性的颞叶癫痫单独报道的较少。我们总结我中心自2004年4月至2009年12月间行前颞叶及内侧结构切除的并且影像学为阴性的32名颞叶癫痫患者的资料，分析其术前的评估、手术的方式、术后的病理及其与手术疗效之间的关系，加深对影像学阴性的颞叶癫痫的认识。

　　■ 方法

　　1.1 一般资料

　　自2004年4月至2009年12月期间我中心诊断并且行颞叶癫痫手术的患者共397例，其中影像学阴性的患者32例，32名患者均为青少年和成年，年龄范围13~44岁，平均手术时年龄为26.4岁;其中男性约占80%。患者病史1~32年不等，大多数病史较长，平均12.5年;所有患者中有高热惊厥病史的5名，大多数患者的发作形式为愣神、自动等复杂部分性发作起始，4名患者为全身强直阵挛性起始，2名患者有幻听症状。32例患者术前均行头颅MRI、CT及头皮视频脑电图检查，部分患者行MEG(Magnetoencephalography)和/或PET(positron emission tomography )检查，6名患者行颅内电极的植入监测。32例患者均行前颞叶及内侧结构切除性手术，术后常规服用抗癫痫药物，随访均在12个月以上。患者自然情况详见表1及表2。

　　1.2 术前检查

　　1.2.1 详细询问病史，按照癫痫发作的国际分类标准进行初步的临床诊断分类。

　　1.2.2 颅脑MRI扫描：场强1.5T，部分患者同时行CT扫描。MRI扫描除进行常规的T1、T2像扫描外均行T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)扫描。本组患者MRI检查双侧颞叶均为阴性，并且均被癫痫中心经验丰富的神经外科、神经内科医师反复确认。神经影像科确认为阴性但不被神经科医师认同并且术后病理为阳性的病例，被排除在研究之外。

　　1.2.3 长程视频脑电监测：所有患者均行32-64导头皮视频脑电监测，监测前不改变所服抗癫痫药物的种类及剂量。电极安放采用国际10-20系统脑电安装法。所有患者均捕捉到2次以上的惯常发作。6名患者非侵袭性检查结果仍不能明确放电区域，行颅内电极脑电监测：立体定向下置入深部电极及硬膜下条状电极，靶点分别为海马杏仁核、颞叶外侧皮层及颞叶底面，监测3次及以上的惯常发作(术后前3天监测结果只做参考，未计算在内)。

　　1.2.4 其它神经影像学检查：部分患者行PET/或MEG检查。

　　1.2.5 左利手的患者行Wada检查，明确优势侧，做为决定手术切除范围的参考。

　　检查结果详见表3

　　1.2.6 手术治疗 因不能明确是否为颞叶新皮层或颞叶内侧结构独立放电(包括6名颅内电极植入监测的患者)，故所有的患者均行标准的前颞叶及内侧结构切除性手术，优势侧切除的颞叶新皮层后界为颞中回距离颞极35毫米处，非优势侧为45毫米处(此值为平均值，具体切除范围受颞叶皮层主要引流静脉位置的影响)见图1~4。

　　1.2.7 术后病理 病理由专业的神经病理医生出具报告，常见的病理改变是局灶性的皮层发育不良(FCD)，在Engel I 级的21名患者中，20例(95.2%)患者具有FCD表现;所有患者中单纯FCD的有9例，术后效果均为Engel I 级，详细情况见表4。

　　1.2.8 术后3个月首次复查，首次复查之前不调整抗癫痫药物，调整药物的原则是对无发作的患者逐渐减少药物的种类，彻底停药前保留一种抗癫痫药物，对仍有发作的患者根据患者的具体发作情况调整药物。我们将术后复查一年以上的患者列为本文的研究对象。手术的疗效按照Engel标准进行分级，并将效果为I级的与其余级别的进行对照研究。

　　■ 结果

　　将随访时间低于12个月的患者除外，共有32例患者资料满足本文研究要求。本研究的32例MRI均为阴性。32名患者中术后效果达到Engel I级的有21例，占65.6%;Engel II级为4例，占12.5%，III~IV级的7例。与国外其它的研究结果相似。所有患者中有高热惊厥病史的5名，3例的术后病理涉及到了海马硬化，2例为皮层的FCDIA型，术后效果均为Engel I级;头皮视频脑电图示棘波位于一侧颞叶的手术效果良好(Engel I级12/14)，占85.7%，较其他脑电结果的(Engel I级9/18)(见表2)，有明显的统计学意义(p=0.035)。32例术后病理均为阳性，其中主要为局灶性皮质发育不良。单纯FCD的9例、MTS伴FCD的7例以及灰质异位伴FCD的5例，病理涉及到FCD的共21例，其中20例获得了Engel I级的手术疗效，只有1例灰质异位伴FCD的获得的手术疗效为Engel II级。

　　■ 讨论

　　我们的研究说明如果术前仔细检查，认真分析，慎重选择患者，影像学阴性的颞叶癫痫患者行前颞叶切除后手术效果还是比较满意的。在我们这组研究的患者中有65.6%的术后达到了Engel class I级，12.5%的患者术后达到了Engel class II级，术后达到Engel class II级以上的(包含II级)的占78.1%，这与Michael L2009年报道的相似，他研究对象的例数为40例，Engel class I级的占60%， Engel class II 级的占15%。

　　患者的病史极其重要，通过对临床症状学的仔细分析再加上非侵袭性检查就可以获得较好的结果。32例患者术前分别进行了颅脑MRI、头皮视频脑电、PET及MEG检查，除了影像学外，还有头皮视频脑电是每个患者均进行了的检查。研究结果表明无论是发作期还是发作间歇期的脑电，棘波发放位于一侧颞叶的手术效果良好(共14例，其中12例达到了Engel class I 级)，具有明显的统计学意义。与Quarato等2005年发表的文章结果相似。棘波不只局限在一侧颞叶的有18例(56.3%)术后效果Engel I 级与I 级以下的例数相同，无明显区别。这18例中效果为I级的有9例，7例为一侧半球的弥漫性放电，其中4例放置了硬膜下电极，并证实痫灶位于同侧的颞叶;另外两例为双侧颞区放电，结合其它检查结果，行一侧的颞前叶切除。故我们认为：棘波不只局限在一侧颞叶的且手术效果良好的原因有a.痫灶位于一侧颞叶，头皮脑电显示为同侧的弥漫性放电或同侧的额颞区放电。b.痫灶位于一侧颞叶，脑电显示为双侧放电。对于种情况病史尤为重要，是否有典型的颞叶发作的特点，结合其它检查能排除额叶癫痫的情况下手术效果良好，如不能排除好应用颅内硬膜下电极监测。对于第二种情况，分析侧别信息，监测发作尽量多些，好应用蝶骨电极进行监测，结合其它检查，排除双侧颞叶癫痫的情况下手术效果良好，如不能排除好应用颅内硬膜下电极监测。32例患者中只有6例(18.8%)在非侵袭性检查仍不能明确至痫灶的情况下进行了颅内电极的植入，其中4例患者达到了Engel class I 级(本段上面已叙述)，1例患者为Engel class II 级，1例为Engel class III 级。没有达到Engel class I 级这两例患者均为颅内电极检查有双侧颞叶癫痫放电，选择放电较多的一侧进行了前颞叶的切除。

　　并不是每个患者都进行了PET和MEG检查，行PET检查的患者有22例，行MEG检查的有10例，详细资料见表2。如患者头皮脑电的间歇期脑电明确集中在一侧颞叶，就不去做MEG检查。这也是行PET检查比MEG检查要多一些的原因之一。22例术前PET检查结果所示低代谢位于一侧颞叶的6例患者，手术效果均为Engel class I 级。低代谢区位于颞叶外或不只位于颞叶的术后效果Engel class I~IV级均有，无明显统计学意义。因例数较少还不能做出统计学分析，但我们仍能看出低代谢区位于一侧颞叶的，手术效果良好，这与其他的研究者的结论相同。MEG检查的结果与术后的效果无明显的关系，这可能与其检查的是发作间歇期的信息有关，也有可能是我们的例数较少的关系。

　　32例术后的病理均为阳性。病理表现多的是局灶性皮质发育不良。国外其它的研究结果以细胞固缩和胶质增生为主要病理表现的居多。单纯FCD的9例、MTS伴FCD的7例以及灰质异位伴FCD的5例，病理涉及到FCD的共21例，占总例数的65.6%，其中20例获得了Engel I 级的手术疗效，只有1例灰质异位伴FCD的获得的手术疗效为Engel II 级。病理涉及到FCD的效果良好，分析其原因可能是因为FCD患者容易在检查中出现阳性结果，并且各项检查一致率较高。本组的病理中没有单纯的颞叶内侧硬化，有7例内侧硬化与皮层的FCD共存，国外有些研究报道认为MTS是影像学阴性的颞叶癫痫中数量位于第二的病理表现。

　　32例患者中18例行优势侧的颞叶前叶切除，14例行非优势侧的切除(详见表2)。优势侧的18例术后达到Engel I 级的与Engel II~IV 级的在比例上无明显差别，但是行非优势侧前颞叶切除的14名患者中12例达到了Engel I 级(85.7%)，具有明显的差异。单纯从侧别方面考虑，术后效果可能与是否为优势侧有关，也就是与切除的范围有关(非优势侧切除均值为45毫米，优势侧的均值为35毫米)。

　　本研究中只有6名患者进行了颅内电极的监测，但均没有发现是单独的颞叶内侧结构放电起源或是颞叶新皮层起源，所以均行了前颞叶及内侧结构的切除术，如果行颅内电极监测的比例高些，可能就会有需选择性切除的病例，特别是对优势侧的患者，颅内电极的监测更加重要。另外的一些无创的功能性检查，如MRS等也有助于这类患者的痫灶定侧定位，检查的一致性越高效果越好。

　　■ 结论

　　影像学阴性的颞叶癫痫术后病理阳性率高，如术前评估全面、检查结果趋于一致手术效果良好，特别是癫痫样放电起源于一侧颞叶的手术效果更佳。

　　(参考文献略)