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Y型支架辅助栓塞颅内多发分叉部宽颈动脉瘤1例

2018-01-19 11:20 作者:三博脑科医院

颅内宽颈动脉瘤是血管内治疗的难题之一,多需要应用球囊辅助、支架辅助或双微导管等技术,而位于分叉部的宽颈动脉瘤由于累及多个分支更增加了治疗的难度。颅内分叉部宽颈动脉瘤常见于基底动脉顶端、颈内动脉末端及大脑中动脉分叉部,自2004年Chow等采用Y型支架置入技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤后,相关的适应症、技术要点等得到了进一步研究。该技术操作相对复杂,有较多注意事项和关注点,本文以近期治疗的1例颅内多发分叉部宽颈动脉瘤为例对该技术做一介绍和总结。

一般资料:

患者女性,75岁,既往有高血压病史5年,以“体检发现颅内多发动脉瘤15天“为主诉入院。入院15天前行颅脑MRI及CTA检查发现左侧大脑中动脉分叉部及左侧椎动脉动脉瘤,无头痛、肢体无力等不适。查体未见明显阳性神经系统体征。

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图1颅脑MRI是左侧颞极前和左侧桥小脑角处见动脉瘤血管流空影(红箭)

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图2 颅脑CTA所示左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤,瘤颈部累及上下干(左图红箭),左侧椎动脉动脉瘤,PICA自瘤颈部发出(右图红箭)

诊疗思路:

本例患者为颅内多发宽颈分叉部动脉瘤,左侧大脑中动脉动脉瘤呈分叶状,大小约13 mm×12mm×6.0mm(高×宽×颈),左侧椎动脉动脉瘤大小约5.0mm×6.0mm×5.0mm(高×宽×颈),两个动脉瘤直径均大于5mm,且不规则形状动脉瘤及后循环动脉瘤是动脉瘤破裂的危险因素,因此治疗指证明确。患者年龄较大,且存在多发动脉瘤,血管内治疗,能够同时处理多发动脉瘤,因此选择血管内治疗。左侧大脑中动脉瘤为宽颈,均等的累及上下干,因此采用Y型支架辅助弹簧圈栓塞,保护分支的同时致密栓塞动脉瘤。左侧椎动脉动脉瘤为宽颈动脉瘤,左侧小脑后下动脉粗大,自动脉瘤瘤颈部发出,因其有分支向延髓等供血,一旦闭塞,将引起严重后果,因此,同样拟采用Y型支架技术。

诊疗经过:

脑血管造影明确动脉瘤的部位、大小、形态、与载瘤动脉的关系等情况。

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图3 DSA示动脉瘤与载瘤动脉关系(左图为左侧大脑中动脉动脉瘤、右图为左侧椎动脉动脉瘤,红箭为动脉瘤,黄箭为分支血管)

首先行左侧大脑中动脉动脉瘤治疗,建立工作通道,微导丝在微导管辅助下置入左侧大脑中动脉M3段(上干支),交换技术将Excelsior XT-27微导管置入并释放Neuroform EZTM支架。

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图4 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入上干并释放(红箭示支架释放前远端,黄箭示支架释放后远端)

Headway 21微导管在微导丝辅助下穿Neuroform EZTM 支架网孔置入到左侧大脑中动脉M3段(下干支),置入SolitaireTM 4.0mm×20mm支架1个,调整好支架位置,暂未释放。EchelonTM-10微导管在微导丝辅助下穿过支架网眼置入到动脉瘤腔内,弹簧圈成篮满意后释放SolitaireTM支架。

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图5 左图示支架微导管及弹簧圈微导管到位(红箭示弹簧圈微导管,黄箭示支架远端(未释放)),右图示弹簧圈成篮满意后释放支架(红箭示成篮弹簧圈,黄箭示支架近端(释放后未解脱))

继续依次填入不同大小弹簧圈,后行工作角度及正侧位造影显示动脉瘤近全栓塞,载瘤动脉通畅。

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图6 栓塞后造影显示动脉瘤近全栓塞,分支血管血流通畅。右图黄箭为枚支架近端,蓝箭为第二枚支架近端。

同上述方法,再行左侧椎动脉动脉瘤治疗。

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图7 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入PICA并释放(红箭示支架释放前远端,黄箭示支架释放后远端)

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图8 左图示支架微导管及弹簧圈微导管到位(红箭示弹簧圈微导管,黄箭示支架远端(未释放)),右图示弹簧圈成篮满意后释放支架(红箭示成篮弹簧圈,黄箭示支架远端(释放后))

后行工作角度及正侧位造影显示动脉瘤近全栓塞,载瘤动脉通畅。

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图9 栓塞后造影显示动脉瘤近全栓塞,分支血管血流通畅。右图黄箭为枚支架远端,蓝箭为第二枚支架远端。

Y型支架置入技术辅助栓塞动脉瘤主要适应于颅内分叉部宽颈动脉瘤,可保护载瘤动脉血流通畅,能形成“栅栏”效应辅助致密栓塞动脉瘤,尤其有助于瘤颈部栓塞,同时其可改变载瘤动脉内血流动力学状态,减少血流对动脉瘤的冲击,能够促进瘤颈部的内皮化,从而减少动脉瘤的复发。由于其技术操作复杂,有支架移位等风险,同时支架有致栓性特征,应严格把握其适应症


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