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颅内外动脉高流量搭桥+动脉瘤切除或孤立术,治疗巨大动脉瘤

2018-05-14 16:00 作者:三博脑科医院

颅内巨大动脉瘤是指大径2.5厘米以上的动脉瘤,约占颅内动脉瘤的5%。其临床表现多数为占位症状,出血率较小型动脉瘤低,但是瘤内常有血栓形成,导致患者脑梗死,且压迫正常组织结构,导致患者头痛,视力下降,眼球活动障碍,肢体偏瘫等。如急性血栓形成,可表现为脑血管意外,类似卒中表现。形态可为囊性动脉瘤,如颈内动脉海绵窦段动脉瘤、梭形动脉瘤或夹层动脉瘤,也可能为外伤性假性动脉瘤。其CT及MRI表现可类似肿瘤,但边界清楚,和血管关系密切,为血管上发出的病变。CT上有时可见钙化,MRI显示肿物内葱头皮样分层信号改变(血栓形成)。在伴有血栓形成的巨大动脉瘤,DSA并不能反映动脉瘤的全貌,仅能显示动脉瘤腔的大小。如动脉瘤完全血栓,则无法显示动脉瘤。因此CT或MRI才能显示巨大动脉瘤的真实大小和形态。由于巨大动脉瘤常常没有瘤颈,或宽颈,因此在普通DSA上不易显示清楚,需要行3D DSA或CTA,以了解动脉瘤全貌及和载瘤动脉及邻近血管的关系,为手术治疗提供充分的影像资料。

由于巨大动脉瘤的占位效应,血栓形成及动脉瘤出血及体积不断长大压迫脑组织的危险,因此需要积极治疗。

动脉瘤的治疗包括开颅手术及血管内介入治疗。对于巨大动脉瘤,由于其体积巨大,和周围血管关系复杂,因此治疗困难。治疗效果取决于动脉瘤的部位及动脉瘤远端血管代偿情况。如动脉瘤远端血管代偿良好,就可以闭塞载瘤动脉,甚至孤立切除动脉瘤。但在血管代偿功能不足的情况下,就需要人工血管搭桥的方法,以保证动脉瘤远端血管的血流量能够满足脑组织代谢的需要。这就是颅内外动脉旁路(搭桥)手术。

颅内外动脉旁路手术可分为低流量搭桥,如颞浅动脉-大脑中动脉皮层支搭桥,枕动脉-小脑后下动脉搭桥;颅内原位搭桥术,如大脑前动脉侧侧吻合术;和高流量搭桥如颈外动脉-桡动脉-颈内动脉颅内段搭桥术、颈外动脉-大隐静脉-颈内动脉颅内段分支吻合术等。由于采用颈部大动脉为供血动脉,以游离桡动脉或大隐静脉为搭桥血管,因此手术后即可获得较高的血流量,达到40-90ml/分,因此可以使动脉瘤远端血管供应的脑组织获得充分的血供,满足代谢的需要,避免产生缺血性并发症。

目前已经在本院采用这种手术方式治疗很多巨大动脉瘤患者。包括颈内动脉颅外段、颈内动脉海绵窦段、床突上段、大脑中动脉M1-M2段巨大动脉瘤,采用大隐静脉搭桥或者桡动脉行颈外动脉-颈内动脉C2段、大脑中动脉M2段搭桥术,颌内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术等,并同时行动脉瘤切除夹闭或孤立手术。手术均取得了满意的效果,早期患者可能有有一过性偏瘫等情况,但可大多以很快恢复。术后经CTA及DSA检查,显示搭桥血管供血良好。动脉瘤不再显影。

对已此类患者,目前我中心均采用高流量搭桥,可以早期满足脑组织供血的需要,使缺血的脑组织尽快得到恢复。术中术后给予肝素抗凝及抗血小板治疗,防止术后血栓形成。吻合血管期间采用脑电监测,及时了解由于供血不足引起的脑电改变。术后采用超声监测颈部及颅内血流情况,调整输液,控制血压,防止出现脑供血不足或过渡灌注发生。搭桥术后即可阻断载瘤动脉,夹闭、孤立或切除动脉瘤。

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