昆明三博脑科医院 张永力

颈动脉狭窄主要指颈总动脉和颈内动脉颅外段发生的狭窄，是导致脑缺血、脑梗塞的重要原因。在美国，50～60岁年龄段和80岁以上人群颈动脉狭窄(>50%)的罹患率分别为0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%一20%归咎于颈内动脉狭窄。在中国，随着人口的老龄化以及无创性影像技术的广泛开展，临床诊断的颈动脉狭窄病例大大增加。有症状与无症状颈动脉狭窄的自然病程相差甚远，采用准确、便捷和经济的手段对其进行鉴别，为选择佳的治疗方法奠定了基础。

一 主要临床表现：

颈动脉狭窄的主要症状是狭窄颈动脉同侧的视网膜或半球短暂性或永久性局灶性神经功能缺损。颈动脉狭窄所致的神经系统症状包括同侧视网膜一过性黑蒙、对侧单肢或偏身无力和(或)麻木及失语症(优势半球受累)。而头昏、全身主观无力、晕厥和视物模糊(如可见飘浮物或星状物)等非特异性颈动脉狭窄症状不能视为缺血事件。对于表现上述非特异性症状的患者，即使确诊为重度颈动脉狭窄，也只能视作无症状颈动脉狭窄。

二 颈动脉狭窄的诊断：

1、双功能超声是一种价廉的无创性检查技术，已成为筛查颈动脉狭窄的工具。然而，其准确性在很大程度上依赖于操作者的经验和技术。双功能超声诊断伴有血流动力学紊乱的颈动脉狭窄的敏感性和特异性分别为86%和87%。

2、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)在颈动脉狭窄诊断中已得到广泛应用。MRA或CTA通常作为超声提示为无症状颈动脉狭窄后的确诊工具。

3、血管造影(DSA)是检测血管狭窄程度的金标准。然而，由于其操作具有一定风险而且价格昂贵，限制了其在患者中的应用。

三 颈动脉狭窄的治疗：

(一)基础治疗：适宜的生活方式和药物治疗是治疗的基本方法。治疗相关危险因素，如高血压、高血脂、高血糖，可以延缓动脉粥样硬化的发展，尤其是他汀类药物，应将低密度脂蛋白(LDL)目标值控制在2.59 mmol/L(100mg/dl)水平。对于伴有多种血管危险因素或有症状冠状动脉疾病的患者，LDL目标值应控制在1.81mmol/L(70mg/dl)水平。长期应用抗血小板药物如肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。在此基础上，严重的狭窄需要进行有创性治疗。但轻度的狭窄并不能从有创性治疗中获益，而且反而会增加脑卒中的发生。

( 二) 外科治疗： 包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)。前者已经具有60余年的临床经验，被证实是一种有效的治疗颈动脉狭窄的方法，简单易行，治疗比较彻底。而后者以其微创、快速、疗效确实、适用范围广泛、价格逐渐下降而不断得到采用，也在临床上取得了良好的疗效。二者互相弥补，可以治疗绝大部分颈动脉狭窄性疾病。

1、 颈动脉内膜切除术(剥脱术):

自1951年开展世界上第1例颈动脉内膜切除术以来，这项技术日趋成熟，一度成为颈动脉狭窄治疗的金标准。其手术适应证包括：①反复发作性(在4个月以内)的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作(TIA)，或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度>50%者。②全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄>70%者。③双侧颈动脉狭窄者：有症状的一侧先手术;症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。④一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。⑤狭窄段手术可达到: 颈3-6椎体水平。根据欧洲血管外科(ESVS)指南，(1)狭窄程度>70%的有症状患者是CEA的绝对适应证，狭窄程度>50%的有症状患者很可能是CEA的绝对适应证。围手术期卒中/死亡发生率应<6%。(2)对于狭窄程度不足50%的患者，CEA是禁忌证。(3)CEA应在患者后一次症状发生后2周内进行。对于年龄<75岁且狭窄程度为70%一99%的无症状男性患者，如果手术相关风险<3%，则推荐进行CEA。(4)CEA对无症状颈动脉狭窄女性患者的益处明显不如男性患者，因此仅应在年龄较轻的合适女性患者中考虑CEA。术中由于要游离及临时阻断颈动脉，可能存在脑栓塞、脑梗塞及颅神经麻痹(舌下神经、迷走神经等)、术后颈动脉闭塞、颈部血肿等风险，术中应采用脑电监测，升高血压，并尽量缩短阻断时间。术前应进行全脑血管造影，了解颅内血管及代偿情况，围手术期给予抗血小板及他汀类药物治疗。CEA手术在我国开展较少，而在美国每年行10-20万台，主要是由于对此疾病的诊疗认识不足所致。由于CEA手术简单易行，预防脑缺血发作转变为不可逆的脑梗塞，使脑梗塞的发生率明显下降，，故应大力推广开展这项手术(见图1)

图1 A-D男，55岁。右侧偏瘫、失语1年，MRI显示左侧大面积脑梗塞(大脑中动脉区)。DSA:左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉重度狭窄，狭窄率90%。由于右侧颈动脉供应双侧大脑中动脉，决定行右侧颈动脉内膜切除术以改善双侧供血。

▲图1A-B 术前DSA显示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，远端血流减少。

▲图1C-D CEA术后复查DSA，显示狭窄消失，远端供血明显改善。

2、 颈动脉支架成形术(CAS)：

支架成形术适应证：和CEA的适应证基本相同，另包括一些不适宜行CEA的情况。CAS的其他适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动脉分叉处位置较高以及颈动脉病灶延伸到颅内段的患者，前提是围介入期卒中和死亡发生率低于CEA所能接受的水平。但对于年龄大于80岁、存在广泛主动脉和弓上斑块、钙化和血管扭曲的病例，支架置入困难，应慎重进行CAS。

CAS具有微创、快速、适用范围广、副作用小、不会发生周围神经损伤的优点，但也可能产生一些并发症，如术中脑栓塞、术后再狭窄、颈动脉窦综合征等。脑保护装置(如保护伞)的使用已使术中脑栓塞的发生率降低到2%以下。术前给予抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀类药物如阿托伐他汀，术后继续口服抗血小板药物3个月以上，终身服用阿司匹林等，可降低颈动脉再狭窄发生率。术中术后给予阿托品及升血压药物以提高心率和血压。目前采用的动脉支架均为自膨式支架(见图2)，各公司产品疗效无明显差异，但对于接近颅底的颈动脉狭窄，需要采用球囊扩张支架(见图3)。

图2A-D 男性，53岁。有心脏支架术史。TIA。DSA：右侧颈内动脉起始段重度狭窄。行右侧颈内动脉支架成形术,置入9X40mm自膨式支架。

▲图2A-B 术前颈总动脉造影正、侧位片:右侧颈内动脉重度狭窄达90%以上。

▲图2C-D支架成形术后右侧颈总动脉造影：狭窄消失，远端供血明显改善。

图3A-B 男性，83岁。DSA：左侧颈内动脉岩骨段狭窄95%,左侧大脑中动脉分支闭塞，2X9mm球囊预扩张后置入5X15mm球囊扩张支架。

▲图3A左侧颈内动脉造影显示颈内动脉岩骨段重度狭窄

▲图3B置入球囊扩张支架后狭窄完全消失，供血改善

我院自建院以来，已广泛开展了这两项治疗，取得了良好的疗效。同时对各种缺血性脑血管病开展了颅内外搭桥、颅内血管支架治疗等外科治疗，主要针对那些内科治疗效果不佳的脑缺血患者开展治疗，通过核磁共振、各种脑血管造影尤其是DSA检查，选择适合脑血管外科治疗的病例，通过积极的外科治疗，以取得更好的疗效。