神经外科一病区 / 关宇光  栾国明  周健  翟锋  鲍民

　　一、临床资料

　　1.患者 男性 15岁

　　2.主诉，外伤后抽搐11年，左侧半球解剖切除术后2个月，恶心呕吐15天。

　　3.简要病史：患者4岁时从高处摔落后昏迷，当地医院检查示脑出血，保守治疗20余天，出院后遗留右侧肢体偏瘫。摔伤后半年出现癫痫发作，表现为头眼右侧偏转，右上肢伸直强直抽搐，无意识丧失，持续时间约1分钟，发作后右侧肢体无力，发作频率7-8次/天。入我院后经综合评估检查为大脑半球病变性难治性癫痫，患者运动及语言功能已转移到右侧， 2010-11-23行左侧半球开颅解剖性半球切除术。术后患者恢复良好，术后言语及肢体肌力基本同术前，术后45天患者出现记忆力下降，并出现恶心、呕吐，呕吐呈喷射样，多进食后出现，大小便不能控制，不能行走，再入我院治疗。

　　4.查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，可正确回答问题，双侧瞳孔左：右=3：3mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，双额纹对称，无双眼睑下垂及睁眼困难，眼球活动自如无震颤，角膜反射正常，面部无感觉障碍，口角无偏斜，无张口困难。无声音嘶哑，吞咽困难，转头及耸肩正常。左侧肢体肌力V级，右侧上下肢近端肌力IV级，远端肌力II级，肌张力正常，双侧病理征未引出，右侧跟膝胫试验，指鼻试验及轮替试验无法完成，左侧跟膝胫试验，指鼻试验及轮替试验正常。

　　二、影像学表现

　　三、治疗

　　患者大脑半球切除术后脑积水诊断明确，入院后腰穿测压力为100mmHg，行右侧脑室腹腔分流术，应用中压分流管(80-120mmHg)，术后仍间断出现喷射样呕吐，二便症状较前无好转。脑室穿刺外引流监测脑室内压力，脑室内压力70mmHg左右时患者症状明显改善。

　　再次手术更换可调压力分流管，依据脑室穿刺外引流所测颅内压力值调节分流管筏开放压，观察三日患者症状明显好转，进食正常，二便失禁症状消失，术后五日后可下床活动，随访半年患者病情平稳。

　　四、讨论

　　对于大脑半球性病变所致的难治性癫痫，大脑半球切除手术是一种有效的治疗方法。半球术后并发症包括术后感染、急性脑干移位、半球术后脑积水和含铁血黄素沉着症等。我院自2004年4月年至2011年4月共对69例病人进行了大脑半球切除术，其中仅一例出现术后脑积水的症状并影像学表现脑室系统扩张。

　　大脑半球切除术后特别是解剖半球切除术后患者影像学多表现为脑室系统扩张，患者无脑积水症状表现，该种情况为半球术后脑室受牵拉引起的被动扩张，不应诊断脑积水。

　　大脑半球切除术后脑积水一般为交通性脑积水，脑积水原因一般与血性脑脊液或其分解产物刺激蛛网膜颗粒致脑脊液回吸收障碍有关，术中应用止血材料如止血纱布或明胶海绵亦是原因之一。目前预防措施为术中止血彻底，尽量减少血液进入健侧脑室，减少止血材料的应用。由于手术中一侧半球切除，大脑半球切除手术后病人颅内压力较正常人低，术后腰穿压力多在70-120mmHg之间，腰穿压力可能不能精确反映颅内压力，建议术中使用可调压分流管。

　　因大脑半球切除手术量相对较少，目前无大脑半球切除术后脑室水发生率的明确报道。本年度我中心参与了世界范围内的大脑半球术后脑积水发生率的流行病学调查，参与中心覆盖美国和欧洲等进行半球手术较多的医疗中心约20家，调查总例数超过200例，其中我中心大脑半球切除病例数为69例。调查结果将在10月份左右以文章形式发表。

　　(参考文献略)