神经外科 / 高树梓 方铁 石祥恩

近美国神经外科杂志 科学时报(Neurosurgery 2010;66[6] Science Times)发表了来自国际颈动脉支架置入研究小组(the International Carotid Stenting Study, ICSS)和颈动脉内剥脱血管重建术与支架置入术的对比试验(the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial, CREST)的新研究，对颈动脉内膜剥脱术与血管内支架置入术进行比较，为治疗颈动脉狭窄提供依据。

以往的试验研究表明，对于那些患有严重颅外段颈动脉狭窄的患者，无论有无临床症状，颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy, CEA)的治疗效果都明显优于内科治疗[1-5]。另有许多研究也证实，血管内治疗(血管成形术或血管成形支架置入术)可作为CEA的替代治疗手段[6-10]。初，人们普遍认为，对于那些有高危手术风险的患者，血管内治疗不失为CEA的理想替代治疗手段。尽管研究表明，与行CEA的患者相比，血管内支架治疗的患者，其颅神经损伤和血肿的发生率均低，但是2个大样本的随机临床试验结果并没有表明支架治疗有较低的中风率和死亡率[7-10]。一项支架保护血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比试验(the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy, SPACE)表明，对有症状的患者行支架置入术，其治疗后30天内的效果并不优于CEA[7,10]。由于费时费力且资金不足，该试验在初期就停止了。另一项对一组患有严重颈动脉狭窄的患者分别行内膜剥脱术和支架置入术的对比试验(The Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis trial, EVA-3S)也在初期被迫终止，因为当时证实：内膜剥脱组的围手术期中风率和死亡率都明显低于支架组[8,9]。

近，国际颈动脉支架置入研究小组(the International Carotid Stenting Study, ICSS)在国际上进行了一项随机、多中心对照试验，该试验将近期出现的症状性颈动脉狭窄患者随机分为两组，分别行支架置入术与内膜剥脱术，短期(120天)的研究结果表明，支架组发生致残性中风的几率是4.0%，CEA组是3.2%(HR 1.28;95% CI 0.77-2.11)，二者之间没有显著性差别[11],而总的中风、死亡或心肌梗塞的发生率在支架组中明显高于CEA组(两组分别是8.5%和5.2%;HR 1.69;CI 1.16-2.45,P=0.006)。总的中风风险(HR 1.92; 1.27–2.89)和死亡风险(HR 2.76; 1.16–6.56),支架组也明显高于CEA组。该试验还表明：患者治疗30天内的中风率和死亡率，支架组超出CEA组的2倍，尤其是致死性中风和致死性心肌梗塞在支架组中更易发生。颅神经障碍和血肿的发生则在CEA组更常见。

对EVA-3S、SPACE、ICSS的短期研究结果进行综合分析后表明，在接受CEA的患者中，30天内发生中风、死亡或心肌梗塞的风险要比支架组小1.73倍(95% CI 1.29–2.32) [11] 。尽管长期的研究结果还有待进一步证实，但是这些短期结果表明，对于那些适合外科手术的患者来说，CEA仍然是一个优先选择。

近，一项颈动脉内膜剥脱血管重建术与支架置入术的对比试验(the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial, CREST) 结果在国际中风会议上发表[12]。在该试验中，大于狭窄超过50%的症状性颈动脉狭窄患者依据造影检查，大于70%的患者用超声或CTA/MRA检查以确诊。而在无症状的颈动脉狭窄患者中，狭窄大于60%以上患者行造影检查确诊，狭窄大于70%以上患者行超声检查确诊，80%以上行CTA/MRA检查确诊。共有1326名症状性患者和1196名无症状患者参与该试验，其中女性占35%，少数民族占9.3%。他们分布在北美的117个不同的区域，并按1:1比例随机分配到CAS组和CEA组中[12]。术后对他们进行4年的随访，随访期间对这些患者进行相应的神经功能的评价，并给予佳的内科治疗和危险因素管理。随访内容首先是治疗30天内两组患者中风、死亡或心肌梗塞的发生率，其次是对比两组患者的症状持续时间、性别差异、再狭窄率、以及与健康相关的生活质量和医疗费用。初期研究结果显示，两组的中风、死亡或心肌梗塞的发生率没有显著性差异，但都优于内科治疗[11,12]。

目前,我们在等待该试验的终结果和该试验各亚组的分析结果。根据该试验中各亚组患者的年龄、性别、是否伴有对侧狭窄和高位颈部病变、放疗病史、伴有严重心肺疾病和其他严重疾病史、以及行过CEA等采用个体化治疗手段，可能更有益于这些患者。对行血管内治疗的患者，需要长期的随访评价血管的再通率。全面的功能评定这种治疗方法的风险和益处。以前的研究结果表明，在接受血管内治疗的患者中，非致残性中风的发生率高[11,13]，近的研究表明，中风对痴呆的发生与发展有重要的影响[14]。此外，当CREST的终研究成果公布时，可能有新型支架的出现，成果也许过时了。

总之，来自ICSS和CREST新研究仍支持这样一个观点：对多数颈动脉狭窄患者而言，CEA仍是治疗手段;对于那些不适宜行CEA的患者，支架置入术也是一种安全、有效的选择。

(参考文献略)